Analgesia epidural continua posoperatoria

La evidencia actual muestra que los beneficios de la analgesia epidural continua (AEC) no son tan buenos como se creía en el pasado, mientras que los riesgos de efectos adversos y complicaciones graves son mayores de lo estimado previamente…

Epidural analgesia for postoperative pain: Improving outcomes or adding risks? Narinder Rawal. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2021 May;35(1):53-65.

Hay varias razones para el papel cada vez menor de la analgesia epidural continua con catéter inserto en la práctica clínica. De hecho, la AEC puede causar daño y obstaculizar la movilización temprana en los programas ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) o de recuperación posquirúrgica mejorada. Algunas intervenciones de ERAS son complejas, confusas, a veces contradictorias y aparentemente imposibles de implementar. A pesar de su sobrevaloración y después de casi 25 años, el creador del concepto ha descrito el estado actual de ERAS como «lejos de ser bueno». La configuración de la cirugía ambulatoria ha sido un éxito notable para muchos procedimientos quirúrgicos importantes, es anterior a ERAS y parece ser un mejor modelo y más simple para reducir la morbilidad posoperatoria y los tiempos de hospitalización. Las revisiones sistemáticas de estudios comparativos han demostrado que existen alternativas menos invasivas y más seguras pero igualmente efectivas a la AEC para casi todos los procedimientos quirúrgicos importantes. Estos incluyen: bloqueo paravertebral, bloqueos de nervios periféricos, infusión de anestésico local en la herida quirúrgica, infiltración local periarticular, catéteres preperitoneales y bloqueo del plano músculo transverso del abdomen. Cada vez más, estos métodos sin AEC se utilizan como técnicas de analgesia regional (AR) administradas por cirujanos. Esta tendencia alentadora de participación activa del cirujano, con la colaboración del anestesiólogo, sin duda mejorará los problemas de décadas de técnicas de anestesia regional subutilizadas y, por lo tanto, el dolor posoperatorio deficientemente tratado. La utilización de la AEC en cualquier institución solo puede justificarse por sus propias auditorías; sin embargo, lamentablemente solo unas pocas instituciones realizan tales auditorías periódicas.

¿Por qué disminuir el papel de la analgesia epidural continua posoperatoria con catéter epidural?

1. No tiene importantes beneficios en el resultado posoperatorio en cuanto a morbimortalidad. De hecho, la analgesia epidural continua puede aumentar la morbilidad y retrasar la movilización (deambulación) en algunos pacientes (Enhanced Recovery After Surgery).
2. Tasa elevada de fallos (superiores al 30%); problemas técnicos (fugas, catéteres fuera del espacio epidural o dentro del subaracnoideo; obstrucción, desconexión; analgesia unilateral, deficiente o irregular; oclusiones del catéter); inyección equivocada de fármacos por el catéter; inyección intravascular inadvertida…
3. Mayor riesgo de complicaciones neurológicas de lo que se creía anteriormente.
4. Disminución de sus indicaciones por el uso creciente de técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (laparoscópica, endovascular para aneurisma aórtico, cirugía toracoscópica videoasistida), analgesia epidural innecesaria.
5. Varias cirugías ahora se están convirtiendo en procedimientos ambulatorios o de estadía nocturna (artroplastía parcial o total de rodilla, artroplastía total de cadera, cesárea, cirugía de columna), por lo que la analgesia epidural continua no es práctica (Enhanced Recovery After Surgery).
6. Problemas e imprevistos con respecto a la inserción y extracción del catéter debido al uso de  antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes de acción prolongada. Limita las opciones de profilaxis posoperatoria contra la trombosis venosa profunda.
7. Técnica invasiva y costosa, requiriendo más monitoreo y vigilancia estrecha. En algunas instituciones, pacientes con AEC, son atendidos en unidades de terapia intermedia o intensiva.
8. Muy poca literatura médica sobre la real rentabilidad a pesar de décadas de uso.
9. Actualmente se dispone de técnicas regionales igualmente eficaces, pero más sencillas, basadas en datos empíricos como:
a) Bloqueo paravertebral para toracotomía, mastectomía.
b) Anestesia local preperitoneal, bloqueo del plano transverso del abdomen, infiltración continua de la herida, lidocaína intravenosa en cirugía mayor abdominal.
c) Bloqueos de nervios periféricos, infiltración de anestésico local periarticular o en artroplastías de rodilla y cadera.
d) Infiltración continua de anestésico local de heridas quirúrgicas.e) Bloqueos fasciales en algunos procedimientos quirúrgicos.

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