El Dr. Rubén Nieto Cortés, anestesiólogo, Morelia, Michoacán, con fecha 7 de septiembre de 1997, envió envió a nuestro blog el siguiente comentario. Además, rescato respuestas y comentarios de otros colegas. Esperamos sus opiniones. ¿Es en realidad la rinoplastía un procedimiento que puede manejarse con anestesia local y sedación por medio de opioides y propofol, sin intubación traqueal, sin que se presenten complicaciones trans o postoperatorias? ¿Cuál es la experiencia de Uds.?
Resp. 1. Dr. Luis Higgins. 8 septiembre 1997. Hospital Santa Fe. México, D. F. He visto, en raras ocasiones, cirugía nasal únicamente bajo bajo anestesia local y otras más con sedación, es decir, paciente semiconsciente y cooperador. En lo personal, nunca he manejado alguna cirugía de nariz (rinoplastías, septoplastías, etc) con local y sedación, siempre lo he hecho bajo anestesia general con paciente intubado; de hecho, no es de mi agrado y tengo poca experiencia en anestesia para cirugía otorrinolaringológica. Creo yo, a reserva de otras experiencias y comentarios, que un paciente con benzodiazepina/propofol y opioide puede presentar depresión ventilatoria severa, depresión del reflejo tusígeno y deglutorios y tusígen, apnea, regurgitación y vómito, dando como resultado broncoaspiración y las graves complicaciones que esta última conlleva. Sedación y anestesia local entraña ciertos riesgos que no se presentan con el paciente intubado. Personalmente, con algunas excepciones, la mejor técnica de anestesia para cirugía rinoseptoplástica es la anestesia general. Realmente tengo poca experiencia al respecto.
Resp. 2. Dr. Ernesto Maldonado Carreño. 15 septiembre 19997. Celaya, Guanajuato. Como en todo procedimiento anestésico no se puede ser tajante. Considero la sedación combinada con anestesia local como una excelente alternativa en la rinoplastía, siempre y cuando cumplan las siguientes condiciones, en orden de importancia: 1. Cirujano familiarizado con la técnica. 2. Estado físico ASA I-II, electivo y condicionado. 3. Evitar el paso de sangre a rinofaringe. 4. Juicioso empleo de las drogas depresoras, sobre todo, fentanyl, ya que rara vez se requiere de más de 1 mcg/kg). 5. Existen dos tiempos durante los cuales la sedación debe ser óptima: durante la infiltración del anestésico local y durante la osteotomía. Esto se consigue con el propofol. 6. El monitoreo es esencial.
La siguiente técnica nos resulta generalmente satisfactoria: 1. Medicacion preanestésica: ranitidina, metoclopramida IV y midazolam 30 mcg/kg. 2. Monitoreo y preinducción con otra dosis similar. 3. El cirujano efectúa la infiltración (ideal con agujas dentales tipo carpula 27 o 30). Previo a este momento y si las condiciones lo permiten, administramos una dosis de propofol, necesaria para desaparecer el reflejo palpebral, generalmente con 3-6 mL (30-60 mg). Recomendaciones: aplicar lidocaína 10% en spray en orofaringe, colocación de cánula de Guedell con lidocaína spray y discreta posición de Rosiere. No olvidar que la anestesia local más sedación exige tanto o MÁS vigilancia que una anestesia general bajo intubación traqueal. Otra alternativa es el empleo de la mascarilla laríngea.
Resp. 3. Dr. Rubén Nieto Cortés. 22 septiembre 1997. Morelia, Michoacán. En varios años de experiencia utilizando esta técnica de anestesia (local + sedación) no he tenido dificultad por laringoespasmo o vómito; en algunas ocasiones se ha presentado tos que cede aspirando la cavidad oral así como incrementando el goteo de propofol. Estoy de acuerdo con el Dr. Ernesto Maldonado en casi todo. Generalmente uso fentanyl a 3 mcg/kg y, como él señala, es importante administrarlo lentamente, en bolos espaciados y diluído. También es cierto que dependerá del cirujano quien tiene que cuidar ciertos detalles como el taponamiento de fosas nasales en su tercio posterior generalmente con torundas de algodón empapadas en lidocaína spray. En ocasiones utilizo flunitrazepam en bajas dosis aprovechando su efecto amnésico. Invariablemente, coloco cánula de Guedell empapada en lidocaína spray y aboco un catéter de oxígeno por el orificio de la cánula de Guedell con O2 100% en todos los pacientes. Recomiendo siempre al ayudante del cirujano que aspire el sangrado. Permito al cirujano incrementar la dosis de adrenalina en la lidocaína para la infiltración sin que, en ningún caso, se que se hayan presentado arritmias, sobre todo, si únicamente se trata de cirugía cosmética, ya que la infiltración del septum nasal puede desencadenar taquicardia sinusal. La recuperación de la conciencia de los pacientes, en general, es muy buena; tranquilos, dándolos de alta 2-3 h después de haber egresado del quirófanbo. Es muy importante que el cirujano sea hábil y no demore más de 90 min. Bajas dosis de propofol en goteo continuo, generalmente no más de 200 mg en 500 mL de solución, son suficientes.
Resp. 4. Dr. Andrés Reiniery Nuñez. 8 octubre 1997. San Pedro Sula, Honduras. Concuerdo con el Dr. Luis Higgins en cuanto a los problemas potenciales que se pueden presentar en este tipo de cirugías en un paciente no intubado. También se debe tener en cuenta el estado emocional del paciente, ya que si es muy ansioso nos veremos en la necesidad de utilizar mayores dosis de benzodiazepínicos y opioides, aumentando los factores de riesgo.
Resp. 5. Dr. Jorge Mier y Terán. 12 octubre 1997. México, D. F. Con relación al manejo que realiza el Dr. Rubén Nieto Cortés, estoy de acuerdo con la técnica de anestesia que aplica, con algunas variantes. Medicación preanestésica: clonidina 5 mcg/kg, dimenhidrinato 50 mg. Sedación, previa infiltración: alfentanyl 0.5 a 1 mg. Sedación: propofol, dosis fraccionadas 20-30 mg, e infusión entre 8 a 10 mg/kg/h, esto nos provee una adecuada sedación durante el procedimiento, pudiendo variar la profundidad de la sedación, así como controlar la presión arterial. Complicaciones como arritmias son ocasionales y prácticamente el sangrado es mínimo. La recuperación de la sedación es en un lapso no mayor de 2 h, sin náuseas o vómito.
Resp. 6. Dr. Enrique Mancha Castañeda. 12 enero 1998. Monterrey, Nuevo León. Anestesia local más sedación en las rinoplastías requiere de un alto grado de cooperación por parte del paciente. Durante mi entrenamiento se realizaban únicamente bajo anestesia general con el paciente intubado. Posterirmente, en la práctica privada conocimos a cirujanos y anestesiólogos que se entrenaron en otras partes del extranjero que manejaban esta técnica. Tuvimos la necesidad de dominarla, esto implicaba un alto grado de atención durante todo el procedimiento debido a que no se contaba aún con oximetría de pulso. A partir de la oximetría, el concepto de la sedación cambió por completo nuestro manejo. Después de la publicación del Dr. Brain sobre la mascarilla laríngea todos nuestros pacientes, en esta y otras cirugías, se manejan con anestesia general, inducción con propofol y mantenimiento con enflurano o sevoflurano más anestesia local. Actualmente contamos con la mascarilla laríngea con alma de acero flexible lo cual ha cambiado el curso y evolución postoperatoria de estos pacientes.
Resp. 7. Dr. José Luis Omaña Sánchez. 12 marzo 1999. Hosp. Gral. ISSSTE, La Paz, Baja California Sur. Definitivamente, actualmente, no me atrevo a dar anestesia local más sedación para rinoplastía, debido a la situación médico-legal hoy en día. Durante mi entrenamiento como residente de anestesiología con este tipo de procedimientos era frecuente con los cirujanos plasticos. Considero que lo primero que se debe de asegurar es la vía aérea de nuestro paciente, para asegurar el éxito de tu procedimiento. Seleccionar el tipo de anestesia que se administrará en este tipo de procedimientos estará en función con la experiencia y preferencia de cada quien.
Resp. 8. Dr. Jorge Coppari. 23 marzo 1993. Hosp. Presidente Plaza, La Rioja, Argentina. Estoy haciendo un trabajo con meperidina (Demerol). La administro diluída en 10 mL de sol., salina lentamente como medicación preanestésica 10 min antes, posteriormente midazolam 15 mg diluído de la misma forma. Durante la infiltración con anestesia local aplico tiopental o propofol en bajas dosis, es decir, potenciar la hipnosis y que el paciente no tenga dolor. La monitorización es estrecha y continua.
Resp. 9. Dr. Luis G. Lugardo. 5 mayo 1999. Centro Médico Nacional del Noroeste, Ciudad Obregón, Sonora. Dr. Rubén Nieto, sí se puede realizar rinoseptoplastía con anestesia local y sedación con propofol o midazolam y opioides, mas no se puede predecir que no se lleguen a presentar complicaciones, ya que el paciente se encuentra sin protección de vía aérea (tubo endotraqueal o mascarilla laríngea). En lo particular he manejado muy pocos casos bajo esta técnica, con excelentes resultados, utilizando fentanil 3 mcg/kg diluído y midazolam 60 mcg/kg, ambos fraccionados. Se debe tomar en cuenta la habilidad del cirujano para infiltrar y realizar la cirugía.
Resp. 10. Dr. Andrés Cristóbal Vidales. 26 mayo 1999. Culiacán, Sinaloa. Dr. Nieto, estoy de acuerdo con cada una de las razones expuestas anteriormente. Considero que ofrece mayor seguridad para el paciente la anestesia general, ya sea inhalada balanceada o endovenosa, e intubación traqueal. Aplico éstas con un cirujano plástico y los pacientes se dan de alta 2-3 h después de terminar el procedimiento. No hemos tenido complicaciones. También trabajo con otro cirujano plástico que acostumbra la infiltración con anestésico local y sedación endovenosa. Hemos estado utilizando medicación preanestésica con metoclopramida, ranitidina y fentanyl 1 mcg/kg, y antes de infiltrar aplico midazolam 25 mcg/kg o propofol 1 mg/kg; con midazolam hemos tenido buenos resultados, ya que el cirujano realiza una buena técnica de infiltración y taponamiento; solo vuelvo a aplicar propofol o midazolam durante la osteotomía. Mientras se maneja el cartílago o piel no se infiltra y se habla con el paciente para que degluta, se sienta más tranquilo. Se mantienen despiertos la mayor parte del tiempo, por lo que egresan rápidamente a su domicilio en un lapso no mayor de 2-3 h. Se debe considerar el grado de cooperación del paciente, estado físico ASA, habilidad y rapidez del cirujano; además, monitoreo con ECG, oximetría de pulso y presión arterial. Las opiniones y técnicas expresadas anteriormente son adecuada de acuerdo a cada tipo de paciente.Resp. 11. Dr. Paulo Menezes. 12 abril 2000. Brasilia, Brasil. Lo importante es la seguridad de los pacientes que se someten a una anestesia. Debemos asegurar y proteger la vía aérea. Los hipnóticos y opiáceos pueden conducir a depresión respiratoria. Cuando esto ocurre hay que detener la cirugía, ventilar al paciente manualmente con máscara facial e intubar. Yo sugiero anestesia general balanceada induciendo con propofol, alfentanil vecuronio o atracurio, y monitoreo completo (ECG, SatO2, PANI).
Resp. 11. Dr. Luis Higgins.17 enero 2021. Hosp. San Ángel Inn Chapultepec. Ciudad de México. Únicamente agrego unas referencias sobre el tema.
1. Rhinoplasty with intravenous and local anesthesia. Michael Sklar. Clin Plast Surg. 2013 Oct;40(4):627-9. La sedación para rinoplastía, como cualquier procedimiento, se basa en una cuidadosa selección del paciente, lo mismo que que anestesiólogo y cirujano. Los pacientes deben tener un estado físico ASA I-II de la American Society of Anesthesia (ASA), probablemente III, pero perfectamente bien controlado, y no deben tener ciertas comorbilidades, como apnea obstructiva del sueño, enfermedad por reflujo gastroesofágico y obesidad (IMC ≥35). Antes de que comience el procedimiento, los médicos deben comunicar a los pacientes que no sentirán dolor; sin embargo, debido a que están sedados, es factible que estén conscientes sobre lo que ocurre durante la cirugía, pero tranquilos y cooperadores. Un error común acerca de la sedación intravenosa es que es lo mismo que anestesia general, pero sin aseguramiento de la vía respiratoria. Los médicos deben tranquilizar a los pacientes diciéndoles que el anestesiólogo estará con ellos todo el tiempo, y que cualquier molestia puede tratarse de inmediato y la sedación-analgesia ajustarse a un nivel aceptable.
2. Impact of local infiltration anesthesia on postoperative pain management after rhinoplasty in day care surgery. Tomica Bagatin. Acta Clin Croat. 2019 Jun;58(Suppl 1):62-66. Se compara la anestesia por infiltración local con lidocaína 2% con epinefrina 1/100,000 en rinoplastia versus levobupivacaína 0.25% como complemento en anestesia general analizando la necesidad de analgesia postoperatoria en pacientes bajo rinoplastia. Treinta pacientes recibieron lidocaína 2% c/epinefrina y otros 30 recibieron levobupivacaína 0.25%. La comparación se realizó con escala visual analógica a los 30 min y 1, 3 y 6 h del postoperatorio. También se registró la necesidad de analgésicos 24 h después de la cirugía. En conclusión, la analgesia postoperatoria en el grupo levobupivacaína 0.25% con anestesia general se prolongó significativamente (P = 0.038).
3. Local anesthesia in rhinoplasty: a new twist? SE Metzinger. Ear Nose Throat J. 1992 Sep;71(9):405-6. Se solicitó a 20 voluntarios que compararan el dolor tras la infiltarción local durante la septorrinoplastía utilizando anestésicos locales tamponados versus no tamponados. La concentración del tampón fue de una parte de bicarbonato de sodio por cinco partes de anestésico local. Se pidió a los cirujanos que realizaban la operación que identificaran cualquier diferencia en la hemostasia o duración de la anestesia. Dieciocho de 20 pacientes encontraron que el anestésico amortiguado era menos doloroso y mejor tolerado. No se observó ninguna diferencia en la hemostasia o duración de acción entre el anestésico local tamponado o sin tampón, sin embargo, se observó un inicio de acción más rápido con la solución tamponada. Añadir bicarbonato de sodio como agente tampón a los anestésicos locales lidocaína y bupivacaína disminuye significativamente el dolor durante la infiltración local. Una solución de lidocaína 2% c/epinefrina (1:100,000) 5 mL, bupivacaína 0.25% c/epinefrina (1:200,000) y 2 mL de bicarbonato de sodio 7.5% mezclados justo antes de la infiltración es segura, eficaz y menos dolorosa, con inicio de acción rápida y eficaz.
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