Aracnoiditis adhesiva postbloqueo espinal

¿Han tenido casos bien documentados, confirmados, de aracnoiditis adhesiva, síndrome de cauda equina o irritación radicular transitoria, después de algún bloqueo espinal (subaracnoideo)? [Dr. Luis H. Soto Toussaint. 21 agosto 1998. Hosp. Bernardette. Guadalajara, Jalisco, México].

Resp. 1. Dr. Daniel Elizondo Martínez. 6 octubre 1998. Hosp. IMSS. Reynosa, Tamaulipas, México. Tuve un caso hace un año y medio. Paciente para cesárea por embarazo gemelar. Se le aplicó bloqueo epidural lumbar con catéter inserto sin accidentes ni complicaciones. Excelente analgesia. Cesárea sin complicaciones y la analgesia quirúrgica tuvo una duración aprox., de 90 min. 6 horas después inició con dolor en ambos miembros inferiores, parestesias y finalmente parálisis de ambos miembros con pérdida de sensibilidad de L3 hacia caudal. Tratamiento inmediato con dexametasona. La tomografía axial computarizada (TAC) mostró una zona compatible con infarto medular. La paciente se envió a rehabilitación y tres meses después empezó a recuperar la sensibilidad y controlar esfínteres. 6 meses después ya caminaba apoyada con bastón. Se llegó al diagnóstico de mielitis transversa la cual fue transitoria y dejando una secuela sólo en los músculos extensores de los pies. Espero comentarios de los colegas.

Resp. 2. Dr. Luis H. Soto Toussaint. 15 diciembre 1998. Hosp. Bernardette. Guadalajara, Jalisco, México. Lamento lo sucedido. Su comentario es muy ilutrativo. Estos problemas, afortunadamente, son poco frecuentes, pero cuando aparecen son devastadores. El motivo de mi pregunta, fue debido a que en esos días, tuve un caso manejado con bloqueo subaracnoideo (BSA) con lidocaína 5% hiperbárica, aguja Whitacre 25. La técnica fue limpia, sin ningún problema. 48 horas después inicia con dolor severo en miembros inferiores y parestesias en ambos muslos y glúteos. Se solicita resonancia magnética nuclear (RMN) la cual no muestra ninguna lesión. Al cabo de una semana, los síntomas desaparecieron. ¿Que fue? ¿Síndrome neurológico radicular transitorio?

Resp. 3. Dr. José Luis Montiel M. 1 diciembre 1999. Hosp. Gral. Reg. No.1, IMSS. Santiago de Querétaro, Querétaro, México. Dr. Luis H. Soto Toussaint. En el hospital donde trabajo tenemos, por lo menos 2 veces al año, (afortunadmente, como dices, no es frecuente), casos de síndrome neurológico radicular transitorio. Es frecuente que estos pacientes también tengan alguna comorbilidad: diabetes mellitus, hipertensión arterial, múltiples bloqueos, antecedentes de parche hemático o múltiples fármacos en el espacio epidural o espinal. Con relación a tu paciente creo que pudo tratarse de una isquemia medular baja transitoria recuperable, aunque tendríamos que saber si utilizaste vasoconstrictor local, y cómo se comportaron la TA, FC, SatO2, sistema nervioso simpático y parasimpático. La aracnoiditis adhesiva es diferente al caso que presentas; además, no es recuperable.

Resp. 4. Dr. Elías Anaya González. 13 julio 2000. Clínica Sahagún IPS. Sahagún, Colombia. He tenido 2 casos, en donde se utilizó anestesia espinal con lidocaína 5% (100 mg); un caso, histerectomía abdominal; otro más, hernioplastía inguinal. En histerectomía se presentó parestesias en ambos muslos, alodinia y paresia, que persistieron 30 días, que cedieron con  fisioterapia y ultrasonido; en la hernioplastía, presentó incontinencia de esfínteres y anestesia perineal por 15 días, durante los cuales se dejó sondeo vesical. Ambas técnicas de bloqueo espinal fueron cuidadosas y correctas con aguja Whitacre 27.

Resp. 5. Dr. Luis Higgins. 11 marzo 2021. Hosp. San Ángel Inn Chapultepec. Ciudad de México. Utilizando por más de 25 años la anestesia neuroaxial subaracnoidea (espinal) solo he tenido una «complicación» que describir. Mujer, 35 años de edad a quien le apliqué BSA para histerectomía abdominal. Técnica de anestesia: aguja Whitacre 25, bupivacaína 0.5% hiperbárica 15 mg (3 mL). Anestesia y cirugía sin eventualidades. 48 después inicia con sensación ardorosa leve-moderada en ambos glúteos y cara posterior de muslos, asimismo alteraciones sensitivas (hiposensibilidad) y motrices (debilidad de ambas piernas). No hubo fiebre, dorsalgia y los esfínteres vesical y rectal íntegros. Mi diagnóstico: síndrome neurológico radicular transitorio. El solo diagnóstico pronostica recuperación ad integrum en pocos días o un par de semanas. Se explica a la paciente que su problema es pasajero y no grave. Tratamiento inmediato con betametasona IM, pregabalina e ibuprofeno VO. Cuatro días después remite el cuadro neurológico sin secuela alguna.

A continuación algunas referencias bibliográficas de interés:

1. Obstetric epidurals and chronic adhesive arachnoiditis. I Rice. Review  Br J Anaesth. 2004 Jan;92(1):109-20. Se ha mencionado que la analgesia neuroaxial epidural en la paciente obstétrica conduce a aracnoiditis adhesiva crónica (AAC). La AAC es una enfermedad «complicada» y con muchas confusiones en cuanto a su sintomatología. Esta revisión describe las características patológicas, clínicas y radiológicas de la enfermedad. Los criterios diagnósticos propuestos para AAC son: dolor de espalda que aumenta con el esfuerzo, con o sin dolor en miembros inferiores; alteraciones en la exploración neurológica; y hallazgos característicos en la RMN. Utilizando estos criterios, existe evidencia que demuestra que la colocación epidural o subaracnoidea de algunos medios de contraste, conservantes y posiblemente vasoconstrictores, podrían provocar AAC. No se encontró evidencia de que la bupivacaína en bajas concentraciones sin conservantes con opioides o la bupivacaína simple que se usan actualmente en el trabajo de parto conduzcan a AAC.

2. Severe adhesive arachnoiditis resulting in progressive paraplegia following obstetric spinal anaesthesia: a case report and review. T Killeen. Anaesthesia. 2012 Dec;67(12):1386-94. Una mujer de 27 años desarrolló aracnoiditis adhesiva severa después de una analgesia neuroaxial espinal obstétrica con bupivacaína y fentanilo, complicada con dolor de espalda y cefalea. No se pudo identificar ninguna otra causa precipitante. Una semana después del parto presentó hidrocefalia comunicante y siringomielia, y fue sometida a derivación ventriculoperitoneal y descompresión del foramen magnum. Dos meses después, desarrolló paraplejía progresiva e incontinencia fecal. Los tratamientos incluyeron laminectomía exploradora, drenaje externo de la siringomielia y esteroides intravenosos, pero no hubo mejora alguna y la paciente cayó en discapacidad permanente 21 meses después. Discutimos la fisiopatología de la aracnoiditis adhesiva después de la anestesia neuroaxial espinal y los posibles factores causales, incluida la contaminación del anestésico local inyectado, sangre intratecal y neurotoxicidad del anestésico local, con referencia a otros casos publicados. En ausencia de datos más concluyentes, los anestesiólogos que aplican analgesia neuroaxial espinal deben garantizar una técnica meticulosa, impecable, aséptica y atraumática, y evitar todas las fuentes potenciales de contaminación. Parece apropiado discutir con los pacientes la posibilidad de un déficit neurológico permanente y tardío mientras se presenta, discute y firma el consentimiento informado.

3. Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000 to 2009. MT Pitkänen. Acta Anaesthesiol Scand. 2013 May;57(5):553-64.
– Antecedentes: El análisis de casos clínicos complicados proporcionan información sobre las características de las complicaciones raras. Las complicaciones graves relacionadas con la anestesia neuroaxial epidural y espinal son infrecuentes. En Finlandia, todos los casos de negligencia médica son manejados principalmente por el Patient Insurance Centre (PIC) dentro de un ‘esquema de no culpabilidad culpa’.
– Métodos: Se analizaron todos los reclamos atribuidos a bloqueos neuroaxiales epidurales y espinales, y resueltos finalmente por el PIC, durante el período 2000-2009. El número de anestesias epidurales y espinales durante este lapso de tiempo se estimó a partir de un cuestionario enviado a todos los hospitales quirúrgicos de Finlandia en 2009.
– Resultados: Durante el período de estudio, se estudiaron 216 reclamos o complicaciones por anestesias neuroaxiales espinales o epidurales. En 41 de 216 casos, el bloqueo neuroaxial aparentemente fue responsable de una complicación grave (fatal o crítica o de más de 1 año de duración). Estos incluyeron seis muertes y 13 hematomas epidurales (2 relacionados con fondaparinux, 3 por dosis excesivas de heparinas de bajo peso molecular, y 6 en donde no se siguieron las pautas actuales). Las muertes por bloqueo espinal para cirugía ocurrieron en 1:775,000; por bloqueo epidural para cirugía o control del dolor 1:62,000; en epidurales para alivio del dolor crónico 1:12,000; en bloqueo espinal-epidural combinado y epidural para cirugía 1:89,000; y en analgesia epidural para el T de P 1:144,000. La incidencia de hematoma neuroaxial espinal fue de 1:775,000; bloqueo epidural 1:26,400; bloqueo espinal-epidural combinado 1:17,800. Independientemente del método de técnica neuroaxial, la mayoría de los pacientes que sufrían complicaciones graves eran ancianos con comorbilidades.
– Conclusiones: En este análisis de complicaciones y reclamos por anestesia neuroaxial, los problemas importantes relacionados con los bloqueos fueron raros. El bloqueo epidural y el combinado (espinal-epidural) resultaron con más complicaciones que la anestesia neuroaxial espinal (subaracnoidea).

4. Post-procedure adhesive arachnoiditis following obstetric spinal anaesthesia. Ipsita Chattopadhyay. Indian J Anaesth. 2016 May;60(5):372-4. La aracnoiditis adhesiva es un trastorno incapacitante en el que la aracnoides-piamadre sufre reacciones inflamatorias extensas y graves a estímulos dañinos, lo que resulta en cicatrizaciones subaracnoideas. Un estudio sueco informa que la incidencia de complicaciones neurológicas es de 1:2834 bloqueos subaracnoideos y 1:923 bloqueos epidurales. Un estudio finlandés informa una incidencia de complicaciones graves de 1/22,222 para bloqueos subaracnoideos y de 1/19,230 para bloqueos epidurales.
Paciente de 35 años sana, en su segundo embarazo, se le aplica analgesia neuroaxial espinal (subaracnoidea) para una cesárea electiva a las 40 semanas de gestación en otro hospital. La anestesia espinal se realizó en posición sentada con las debidas precauciones de antisepsia (yodopovidona 10%), puncionando en el interespacio L2-L3. Se obtuvo flujo de LCR en el segundo intento. Después de la aspiración de LCR transparente, se administró bupivacaína 0.5% hiperbárica. La cirugía se desarrolló sin incidentes. [Leer artículo completo]

5. Aracnoiditis. Dr. Luis Higgins. 2020. Hosp. San Ángel Inn Chapultepec. Ciudad de México. [Leer artículo completo]

6. Déficits neurológicos y aracnoiditis secundarios a anestesia neuroaxial: rol de parestesias, punciones durales, anestésicos locales y género. Protocolo para su tratamiento. Ramírez Bermejo. JA Aldrete. Rev Soc Esp Dolor 2009;16(6):330-343.
– Introducción:
De las complicaciones de la anestesia neuroaxial, la aracnoiditis y el déficit neurológico representan uno de los problemas más serios a los que pueda enfrentarse el anestesiólogo, aun cuando la frecuencia real es desconocida las consecuencias funcionales para los pacientes y legales para el médico son devastadoras, debido principalmente al hecho que la mayor parte de los pacientes no son tratados con oportunidad y las probabilidades de un desenlace catastrófico aumentan.
– Material y método: Revision de casos.
– Resultados: Se presenta una serie de casos en los que se analizan los factores que posiblemente influyeron en la presencia de las complicaciones, los tratamientos empleados y su efi cacia para disminuir la incapacidad remanente y lograr su recuperación, así como el resultado de aplicarlo oportunamente.
– Discusión: Es necesario reconocer que una vez que estas complicaciones se presentan, el objetivo principal es iniciar un plan terapéutico que evite o disminuya las secuelas permanentes, para lo cual se requiere iniciar inmediatamente un tratamiento específico que permita la pronta recuperación de la función; sin embargo, en la actualidad, aún no hay un protocolo de tratamiento que haya demostrado ser eficaz en la disminución de las secuelas.

La aparente escasez de casos complicados por aracnoiditis y déficits neurológicos después de anestesia neuroaxial no necesariamente refleja la frecuencia real, ya que por diversos factores es muy probable que no todos los episodios adversos que ocurren sean reportados, entre ellos se cuentan la falta de reconocimiento, inadecuado seguimiento del caso, temor a las consecuencias legales o, simplemente, a la ignominia que resulta al emplear un método casual para obtener la casuística, que resulta en reportes con una aparente baja incidencia en series clínicas que obtienen su información por correo, por encuesta telefonica, haciendo una revisión de casos seleccionados por compañías de seguro o analizando subsecuentes demandas legales una vez que han sido resueltas; sin embargo, el proceso selectivo de casos y los métodos inadecuados de confirmar objetivamente los datos de cada paciente, ha hecho que sean inapropiados para aceptarse como una verdadera incidencia. Quizás, un factor que contribuye a tal disparidad es el hecho que la severidad de las lesiones neurológicas y de la incapacidad remanente son variables, por lo que quizás en algunas ocasiones no sean identifi cadas. A continuación se presentan 8 casos de déficits neurológicos subsecuentes a anestesia neuroaxial seguida por una discusión de los factores que pudieron haber influido en el desarrollo de tal patología y la aparente efectividad de un protocolo terapéutico que resulte efectivo, si se lleva a cabo en una etapa temprana de la evolución de estos casos, como han reportado Aldrete y Ghaly. [Ver artículo completo]

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