¿En qué específicas circunstancias es necesaria la presencia de un cardiólogo en el quirófano? [Dr. Emanuel Thompson. 7 agosto 2000. David, Panamá].
Resp. 1. Dr. Ernesto Maldonado Carreño. 7 agosto 2000. Celaya, Guanajuato, México. La presencia del cardiólogo en quirofano obedece a distintas circunstancias:
1. Solicitud expresa del paciente y/o familiares del mismo. Priva la idea que es el cardiólogo el que va a resolver cualquier contingencia durante el transoperatorio. Nunca nos oponemos a que el cardiólogo pase al quirófano, pero lo ubicamos de inmediato bajo las siguientes condiciones: monitoreo distinto o complementario al que nosotros colocamos; colocacación de un catéter tipo Swan Ganz; colocación o cuidados de un marcapaso temporal. Las 3 condiciones anteriores son infrecuentes y rara satisfechas por el citado especialista.
2. A solicitud nuestra por una patología cardiovascular agregada la cual puede ser mejor atendida por el cardiólogo, p. ej., arritmias de difícil control. Fuera de estas condiciones es innecesaria e incómoda la presencia de este especialista, puesto que no están familiarizados con los cambios hemodinámicos durante el transoperatorio que todos nuestros pacientes presentan normalmente.
Resp. 2. Dr. Pedro Klinger. 7 agosto 2000. En el caso de que una compleja arritmia deba ser tratada durante el acto quirúrgico, especialmente si la arritmia lo precede y no se puede diferir la operación. En nuestro país hubo un acuerdo entre las Federaciones de Anestesiología y de Cardiología, en el sentido de que el monitoreo transoperatorio es función del anestesiólogo. Lo que no estoy seguro que los jueces opinen igual.
Resp. 3. Dr. Moisés Llerena Lanzagorta. 8 agosto 2000. La presencia del cardiólogo en quirófano es limitada. El cardiólogo normalmente ve al paciente en su consultorio con poco estrés, porque tiene la amenaza de la próxima cirugía, pero el estrés que presenta el mismo paciente en quirófano es mucho más elevado y, por lo tanto, las condiciones difieren de la consulta. Si en consultorio presenta alteraciones, pero que no impiden la cirugía, puede ser útil su presencia, sin considerar el aspecto económico, ya que usualmente cobran más que lo que se le paga al anestesiólogo. En mi práctica profesional poco me ayudó su presencia, habitualmente yo resolvía los problemas; pero es importante conocer perfectamente bien las alteraciones electrocardiográficas y no electrocardiográficas que el aparato cardiovascular presenta.
Resp. 4. Dr. Carlos Segura Ríos. 8 agosto 2000. Ciudad de México. ¿Qué antededentes cardiovasculares tiene el paciente? ¿Cirugía electiva o urgente? ¿ASA, Goldman, NYHA? ¿Qué cirugía se va a realizar? ¿Qué patología hace necesaria esta interconsulta? ¿Fue valorado previamente por el cardiólogo? ¿Qué medicamentos toma? Estas y otras preguntas responden al siguiente razonamiento: en las intervenciones de urgencia de pacientes con riesgo cardiovascular elevado (clasificación de Goldman y estado funcional NYHA, estado físico de la ASA), que no tuvieron previamente valoración cardiovascular, podemos considerar útil la asesoría, que pudiera otorgar el cardiólogo o médico internista e incluso su presencia en el quirófano; sin embargo, los pacientes con el mismo riesgo cardiovascular elevado en una cirugía electiva deberían ser asistidos por un cardioanestesiólogo, ya que este subespecialista se encuntra específicamente capacitado para este tipo de pacientes. No menosprecio nuestro trabajo, todo lo contrario. Sin embargo, lo más prudente y razonable es que aceptemos nuestros límites con inteligencia. Ante un paciente de cirugía electiva o urgencia con riesgo cardiovascular bajo o moderado, debemos estar capacitados incluso, para la colocación del catéter de flotacion Swan Ganz, central o marcapaso temporal si se requiere, ademas de poseer amplios conocimientos de la fisopatología, fisiología y farmacología cardiovascular. Si aún con nuestros mejores esfuerzos la eventualidad clínica nos rebasa, debemos aceptar la ayuda que de otros profesionales podemos obtener afortunadamente para todos.
Resp. 5. Dr. Pedro Ibarra. 8 agosto 2000. Colombia. El cardiólogo, pienso, es una figura de antaño, cuando los anestesiólogos teníamos entrenamientos deficientes en algunas áreas y, por lo tanto, un cardiólogo suplía estos vacíos; sin embargo, hoy es difícil concebir que un anestesiólogo graduado en los últimos 10 años requiera de un cardiólogo en salas de cirugía, exceptuando casos y circunstancias exóticas. En nuestro medio, los cardiólogos entran al quirófano en una sola circunstancia: ecocardiografía transesofágica (TEE) en cirugía cardíaca; y, aún esto, es innecesario, pues todo anestesiólogo cardiovascular de hoy debe tener entrenamiento en hacerlo; sin embargo, por el costo del equipo (ecocardiógrafo con el transductor para eco) sólo hay uno en la institución y pertenece al depto. de cardiología, por esa razón ellos ingresan al quirófano para realizarlos.
Con respecto a las arritmias, los pacientes programados deberán tener sus arritmias controladas lo mejor posible y, en casos de urgencia, el anestesiólogo debe tener capacidad de manejarlas. Un cardiólogo puede ser útil para hacer un diagnostico prequirúrgico de una arritmia (p. ej., síndrome de preexcitacion, taquicardias supraventriculares de complejo ancho), pero ofrece poco en sala de quirófano, pues no tienen la experiencia manejando la interaccion de los anestésicos, patología subyacente, estímulo quirúrgico y alteraciones en la ventilación/oxigenación. El quirófano es un mundo ajeno a ellos. ¿Sabrán ellos la incidencia de ritmos nodales que tenemos en cirugía o la incidencia de arritmias en pacientes sépticos, hipertensos y la velocidad con que estas arritmias deben corregirse para evitar graves problemas hemodinámicos?
La ayuda de un cardiólogo es dudosa y eventualmente detrimente en la medida en que desconocen los efectos de las interacciones intraoperatorias (ej., estímulo quirúgico en un paciente superficial y su efecto sobre la presión en cuña, los efectos hemodinámicos complejos del pinzamiento y despinzamiento de un aneurisma de aorta, etc.). Quiero saber que cardiólogo suma más que unas pocas horas continuas frente a un paciente crítico con monitorización invasiva en la UCI. Para el manejo de los marcapasos la utilidad del cardiólogo es clara en el preoperatorio, para que dé las recomendaciones de identificar qué tipo es y qué método requiere para dejarlo fijo. El resto es innecesario.
Resp. 6. Dr. Óscar Solano Ortega. 8 agosto 2000. Por 15 años aprox., tuve la presencia de un cardiólogo en mi sala. Esto obedecía a que el cirujano (actualmente con 85 años y continúa operando) cuando comenzó a operar, el anestesiólogo, debía tener a otro colega que le ayudace en el acto anestésico-quirúrgico, puesto que todavía no se manejaba la intubación orotraqueal y demás. Esto prevaleció por aprox., 25 años, hasta que aquél anestesista tuvo que renunciar a solicitud del cirujano por su incompetencia en el terreno anestésico. Pues bien, cuando trabajé con este cirujano, no hubo poder en el mundo que le hiciera cambiar de opinión, y por lo tanto tuve que convivir en la sala de operaciones con este cardiólogo hasta hace aprox., 2 años, momento en el que dejó de ejercer por edad avanzada. Quiero comentarles que en la gran mayoría de las cirugías era yo quien tenía que leerle el monitor (casi no veía), o bien sugerirle el manejo farmacológico, ya que sus conocimientos en cardiología eran de los años cincuenta. Como esta anécdota debe haber otras más.
Resp. 7. Dr. Armando Fortuna. 9 agosto 2000. Brasil. En 1957/1958 trabajé con los doctores C Bayley (Filadelfia), Gross (Boston) y Swan (Denver). En todos nuestros casos de cirugía cardíaca, la presencia de un cardiólogo era excepcional, y solo se les llamaba cuando teníamos alguna duda o confirmar algún diagnóstico. Actualmente, un cardiólogo en la sala, que no tiene experiencia en anestesia, es un trastorno cuya única función es crear más problemas. Cualquier taquicardia sinusal o crisis hipertensiva durante la laringoscopía/intubación, seguida o no de arritmias, provoca exageradas reacciones de estrés en los cardiólogos, sugiriendo de inmediato tal o cual fármaco. En nuestro servicio, cuando aparece un cardiólogo, contratado por el paciente, permanece en un rincón del quirófano, leyendo el diario y sin intervenir en nuestra anestesia a menos que le solicitemos ayuda. Así el cardiólogo obtiene sus honorarios y nosotros disfrutamos de su compañía, en una convivencia pacífica.
Resp. 8. Dr. Roberto González. 10 agosto 2000. Trabajo en un hospital de cirugía cardiotorácica y en mi experiencia (14 años), muy pocas veces se solicita interconsulta a cardiólogo. Contamos con un ecocardiógrafo transesofágico en quirófano y algunos compañeros tienen capacitación para su invaluable utilidad diagnóstica y de monitoreo cardiovascular. En cirugía cardíaca se solicita la presencia del cardiólogo para valorar el resultado de la plastía valvular mitral, alteraciones de la movilidad miocárdica, comunicaciones interventriculares residuales, etc. Las alteraciones hemodinámicas, arritmias, manejo de catéter pulmonar o marcapasos lo manejamos nosotros los anestesiólogos. No sé hasta que grado nos alcance la especialización, en Estados Unidos de Norteamérica algunos anestesiólogos se dedican a anestesia de cirugía de tórax o cirugía de corazón en niños, etc.
Resp. 9. Dr. Braulio Arteaga. 13 agosto 2000. Nuestro primordial objetivo es que el paciente ingrese al quirófano con todos los exámenes de laboratorio y gabinete que consideramos necesarios. Yo no me opongo a la presencia de cualquier especialista en quirófano, siempre y cuando no interfiera con mi actividad, cosa señalada con anticipación. Por lo demás tengo la suficiente humildad para reconocer mis limitaciones y pedir ayuda si es necesario cuando la situación lo amerite.
A continuación algunas referencias bibliográficas de interés:
1. The cardiologist as consultant to the anesthetist. P Colson. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1993 May;42(5):271-6. El paciente cardiópata quirúrgico es frecuente, aumentando esta incidencia con la edad. Sin embargo, el riesgo quirúrgico en el paciente cardíaco y particularmente en el paciente con falla cardíaca o coronaria se agrava considerablemente. La cirugía es un factor importante en la descompensación cardíaca, que puede acelerar el progreso de la enfermedad. La consulta cardiológica preanestésica es, por tanto, una parte importante de la evaluación y preparación del paciente antes de la cirugía. Esto se realiza a petición del anestesiólogo y proporciona un diagnóstico o adaptar un tratamiento y sobre todo definir la suficiencia cardiovascular del paciente. Los medios diagnósticos y terapéuticos a disposición del cardiólogo son fundamentales para definir y, si es posible, reducir la insuficiencia cardíaca de los pacientes ante el desafío hemodinámico que representa la combinación de anestesia y cirugía.
2. The anesthetist as cardiologist: a case of heart block identified in the peripartum period. AM Hogan. Int J Obstet Anesth. 2020 Nov;44:101-105. Describimos un caso de bloqueo cardíaco no diagnosticado que se detectó durante la reparación quirúrgica posparto de un desgarro vaginal y las investigaciones posteriores que confirmaron el diagnóstico de bloqueo cardíaco auriculoventricular.
31 años. Parto vaginal de su segundo hijo luego de una inducción del trabajo de parto. Tuvo desgarro vaginal de tercer grado que requirió reparación en quirófano. En la valoración preanestésica estado físico ASA II por un asma leve tratada con salbutamol. Describió una historia de episodios sincopales ocasionales que ocurrieron en la niñez. Al ingresar a quirófano PA 118/82 mmHg, FC 100 latidos/min, SatO2 0.2 96%. Anestesia espinal sin complicaciones con 2.2 mL de bupivacaína hiperbárica 0.5% y diamorfina 300 mg. Una infusión profiláctica de fenilefrina (dosis intraoperatoria total de 95 mcg) mantuvo la PAS >100 mmHg. También recibió una infusión de lactato de sodio y amoxicilina. La anestesia espinal fue eficaz. Monitoreo continuo con ECG. Mostraba frecuentes caídas de los complejos QRS que se producían simultáneamente con síntomas de presión torácica moderada. La sensación de presión torácica disminuyó después de la cirugía cuando pudo sentarse de nuevo. No hubo relación alguna con la estimulación quirúrgica y su presión arterial se mantuvo estable durante toda la cirugía. Se recuperó en el servicio de recuperación postanestesia. Se tomó un ECG de 12 derivaciones por 2 min. Se identificó un bloqueo bloqueo aurículo-ventricular (AV), y lo confirmó el cardiólogo de guardia que identificó bloqueo AV de primer grado y rachas de fenómeno de Wenkebach.
Los valores de troponina sérica fueron normales tanto inmediatamente como después del procedimiento 8 horas después (<2.5 ng/L). La Hb disminuyó de 13.8 g/dL antes del parto a 11 g/dL después del parto por una hemorragia aprox., de 450 mL; no se requirió hemotransfusión. Se corrigió hipomagnesemia leve (0.68 mmol/L, rango normal 0.7-1 mmol/L), resto de electrolitos fueron normales. A la mañana siguiente se realizó un ecocardiograma transtorácico que se reportó como normal, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de aproximadamente 60%. De manera intermitente, se continuó observando el fenómeno de Wenkebach en el monitoreo cardíaco, y un ECG de 12 derivaciones repetido mostró un bloqueo AV de primer grado entre estos episodios. No hubo molestias torácicas, síncope o inestabilidad hemodinámica. Durante el puerperio permaneció en el hospital por 4 días porque su bebé requirió evaluación pediátrica continua.
Después de su alta hospitalaria, se realizó un ECG ambulatorio de 24 horas a los 17 días posparto. Proporcionó 19 h de datos continuos. La frecuencia cardíaca mínima y máxima fueron de 45 lpm y 149 lpm respectivamente, con una frecuencia cardíaca media de 73 lpm. Hubo episodios de bloqueo AV de primer y segundo grado (Wenkebach) y en raras ocasiones un bloqueo AV de segundo grado Mobitz II 2:1. Se registraron un total de 2372 complejos QRS faltantes, principalmente en el contexto de Wenkebach. No hubo evidencia de bloqueo AV de tercer grado (completo) ni taquiarritmias. Sólo hubo dos latidos ectópicos ventriculares aislados y dos latidos ectópicos supraventriculares aislados. No se anotaron síntomas durante la grabación. Se recomendó a la paciente que se sometiera a vigilancia ambulatoria (Holter) de 24 horas cada 6 a 12 meses, y que podría ser necesario un marcapasos si presentaba síntomas. [Ver artículo completo]
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