Declaraciones conjuntas de la American Society of Anesthesiologists (ASA) y Anesthesia Patient Safety Foundation (APSF) sobre cirugía electiva y anestesia en pacientes recuperados de infección por COVID-19

Dado que los hospitales pueden continuar realizando cirugías electivas mientras continúa la pandemia de COVID-19, determinar el momento óptimo de los procedimientos para los pacientes que se han recuperado de la infección por COVID-19 y la adecuada evaluación preoperatoria es un desafío dada la actual carencia de evidencia médica o precedente.

La siguiente guía está destinada a ayudar a los hospitales, cirujanos, anestesiólogos y especialistas en procedimientos a evaluar y programar a estos pacientes. Está sujeto a cambios a medida que surgen nuevas pruebas.

En general, todos los procedimientos que no sean urgentes deben posponerse hasta que el paciente haya cumplido con los criterios de interrumpir el aislamiento y precauciones de transmisión de COVID-19 y haya entrado en una franca fase de recuperación. Las cirugías electivas deben realizarse para los pacientes que se han recuperado de la infección por COVID-19 solo cuando anestesiólogo y cirujano o el especialista en procedimientos acuerden conjuntamente proceder.

¿Qué determina cuándo se confirma que un paciente que tuvo infección por COVID-19 ya no está infectado?

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ofrecen orientación para que los médicos decidan cuándo se pueden suspender las precauciones por transmisión (p. ej., aislamiento, uso de equipo de protección personal) en pacientes hospitalizados o aislamiento domiciliario en pacientes ambulatorios.

Los pacientes infectados con SARS-CoV-2, confirmado por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa transcriptasa inversa (RT-PCRreverse transcriptase-polymerase chain reaction) de las secreciones respiratorias, pueden ser asintomáticos o sintomáticos. Los pacientes sintomáticos se subdividen en dos grupos según la gravedad de los síntomas. La Tabla 1 inferior proporciona definiciones de estos niveles de gravedad de enfermedades relacionadas con COVID.

– Pacientes con síntomas de leves a moderados* (generalmente aquellos sin neumonía viral o SatO2 no menor del 94%).
– Pacientes que presentaron una enfermedad grave o crítica** por COVID-19 (p. ej., neumonía, disnea hipoxémica, choque séptico).

Los pacientes gravemente inmunodeprimidos***, ya sea que padezcan COVID-19 asintomático o sintomático, se consideran por separado.

Los datos actuales indican que, en pacientes con COVID-19 leve a moderado, repetir el examen RT-PCR puede detectar el ARN del SARS-CoV-2 durante un período prolongado después de haber aparecido los primeros síntomas. Sin embargo, en estos pacientes, el virus con capacidad de replicación no se ha recuperado -obtenido- después de que hayan transcurrido 10 días desde la aparición de los síntomas. Teniendo en cuenta esta información, los CDC recomiendan que los médicos utilicen una estrategia basada en el tiempo y los síntomas para decidir cuándo los pacientes con COVID-19 ya no son infecciosos.

Para los pacientes con infección confirmada por COVID-19 que no están gravemente inmunodeprimidos y experimentan síntomas leves a moderados*, los CDC recomiendan suspender el aislamiento y otras precauciones cuando:
– Han pasado al menos 10 días desde que aparecieron los primeros síntomas.
– Han pasado al menos 24 horas desde la última fiebre sin haber utilizado antipiréticos.
– Los síntomas (p. ej., tos, disnea) han mejorado.

En pacientes sin inmunudepresión grave y que han permanecido asintomáticos durante la infección, se pueden suspender el aislamiento y otras precauciones basadas en la transmisión cuando hayan pasado al menos 10 días desde la fecha de su primera prueba de diagnóstico viral positiva (RT-PCR).

Aproximadamente 95% de los pacientes graves (incluidos algunos con inmunodepresión grave), el virus con capacidad de replicación no estaba presente después de 15 días después de la aparición de los síntomas. No se detectó, por lo tanto, virus con capacidad de replicación en ningún paciente grave o crítico más allá de los 20 días posteriores al inicio de los síntomas.

Por lo tanto, en pacientes con enfermedad grave** o muy inmunodeprimidos***, los CDC recomiendan suspender el aislamiento y otras precauciones cuando:
– Han pasado de 10 a 20 días desde que aparecieron los primeros síntomas.
– Han pasado 24 horas desde la última fiebre sin el uso de antipiréticos.
– Los síntomas (p. ej., tos, disnea) han mejorado.

Es indispensable consultar con expertos en control de infecciones antes de suspender las precauciones para este grupo de pacientes. En última instancia, prevalece el juicio clínico al decidir si un paciente sigue siendo infeccioso. Puede ser apropiado mantener las precauciones basadas en la transmisión y repetir la prueba de RT-PCR si existe una sospecha clínica de infección en curso. Se desconoce lhasta hoy la utilidad real de repetir la prueba de RT-PCR después de la mejoría de los síntomas, ya que los pacientes con frecuencia permanecerán positivos al menos de forma intermitente durante semanas o meses.

Si un paciente sospechoso de tener infección por SARS-CoV-2 nunca se analiza, la decisión de suspender las precauciones basadas en la transmisión se puede tomar utilizando la estrategia basada en los síntomas descrita anteriormente.

Otros factores, como la edad avanzada, diabetes mellitus o nefropatía terminal, pueden suponer un grado mucho menor de inmunodepresión; se desconoce su influencia en la duración del período infeccioso de un paciente determinado. En última instancia, el médico tratante determina el grado de inmunodepresión del paciente y las prevenciones se adaptan a cada individuo y situación.

¿Cuál es el período de tiempo apropiado entre la recuperación del COVID-19 y la cirugía con respecto a minimizar las complicaciones posoperatorias?

La evaluación preoperatoria de un paciente quirúrgico que se está recuperando de COVID-19 implica la optimización de las condiciones médicas y el estado fisiológico del paciente. Dado que COVID-19 puede afectar prácticamente a todos los sistemas de órganos principales, el momento de la cirugía después de un diagnóstico de COVID-19 es importante cuando se considera el riesgo de complicaciones posoperatorias.

Actualmente, hay información limitada que aborda el momento de la cirugía después de la infección por COVID-19. Un estudio encontró un riesgo significativamente mayor de complicaciones pulmonares dentro de las primeras cuatro semanas después del diagnóstico (1). Se ha descubierto que una infección de las vías respiratorias superiores en el mes anterior a la cirugía es un factor de riesgo independiente de complicaciones pulmonares posoperatorias (2). Los pacientes con diabetes mellitus tienen más probabilidades de tener una enfermedad grave por COVID-19 y tienen más probabilidades de ser hospitalizados (3,4). Los estudios realizados durante la pandemia de influenza A H1N1 de 2009 encontraron que la función pulmonar continúa recuperándose hasta tres meses después del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) (5).

Con base en los actuales conocimientos, los tiempos de espera antes de la cirugía pueden extrapolarse razonablemente y son un punto de partida en la evaluación preoperatoria del paciente recuperado por COVID-19.

El momento de la cirugía electiva después de la recuperación de COVID-19 utiliza categorías basadas tanto en los síntomas como en la gravedad. Los tiempos de espera sugeridos desde la fecha del diagnóstico de COVID-19 hasta la cirugía son los siguientes:
– 4 semanas para un paciente asintomático o recuperado de síntomas leves no respiratorios.
– 6 semanas para un paciente sintomático (p. ej., tos, disnea) que no requirió hospitalización.
– De 8 a 10 semanas para un paciente sintomático que es diabético, inmunodeprimido u hospitalizado.
– 12 semanas para un paciente que ingresó en una unidad de cuidados intensivos por infección por COVID-19.

Estos plazos no deben considerarse definitivos; la evaluación de riesgo preoperatoria de cada paciente debe individualizarse, teniendo en cuenta el tipo de cirugía, comorbilidades del paciente y relación riesgo/beneficio de posponer la cirugía. Síntomas residuales como fatiga, disnea leve y dolor en el pecho son frecuentes en pacientes que han tenido COVID-19 (6,7). Estos síntomas pueden presentarse más de 60 días después del diagnóstico (7). Además, COVID-19 puede tener efectos deletéreos a largo plazo sobre la anatomía y función del miocardio (8). Se debe considerar una evaluación preoperatoria más completa, programada con mayor anticipación a la cirugía con especial atención a los sistemas cardiopulmonares, en pacientes que se han recuperado de COVID-19 y especialmente aquellos con síntomas residuales.

¿Es necesario repetir la prueba del SARS-CoV-2?
En la actualidad, los CDC no recomiendan volver a realizar la prueba de COVID-19 en el transcurso de 90 días a partir del inicio de los síntomas (9). No es necesario repetir la prueba de RT-PCR en pacientes asintomáticos, ya que las pruebas PCR positivas persistentes o recurrentes son comunes después de la recuperación. Sin embargo, si un paciente se presenta dentro de los 90 días y tiene síntomas recurrentes, se puede considerar la posibilidad de volver a realizar la prueba y consultar con un experto en enfermedades infecciosas. Una vez finalizado el período de recuperación de 90 días, el paciente debe someterse a una prueba de RT-PCR nasofaríngea preoperatoria, idealmente ≤3 días antes del procedimiento.

Referencias
1. COVIDSurg Collaborative. Delaying surgery for patients with a previous SARS‐CoV‐2 infection. BJS 2020;107:e601-e602. [Ver artículo completo]
2. Canet J. Prediction of postoperative pulmonary complications in a population-based surgical cohort. Anesthesiology 2010;113:1338-50.
3. Guan WJ. Comorbidity and its impact on 1590 patients with Covid-19 in China: a nationwide analysis. Eur Respir J 2020. [Ver artículo completo]
4. Petrilli CM. Factors associated with hospital admission and critical illness among 5279 people with coronavirus disease 2019 in New York City: prospective cohort study. BMJ 2020;369:m1966. [Ver artículo completo]
5. Hsieh MJ. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A (H1N1) pneumonitis. Influenza and other respiratory viruses. Apr 2018.
6. Tenforde MW. Symptom Duration and Risk Factors for Delayed Return to Usual Health Among Outpatients with COVID-19 in a Multistate Health Care Systems Network – United States, March-June 2020. MMWR 2020 Jul 31;69(30):993-998.
7. Carfi A. Persistent Symptoms in Patients After Acute COVID-19. JAMA July 9, 2020. [Ver artículo completo]
8. Puntmann VO. Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered From Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;5(11):1265-1273.
9. Interim Guidance on Duration of Isolation and Precautions for Adults with COVID-19. Centers for Disease Control and Prevention. February 13, 2021. [Ver artículo completo]

Tabla 1. Definiciones de niveles de gravedad de enfermedades relacionadas con COVID.
Los estudios utilizados para informar la orientación en esta declaración conjunta no definen claramente la enfermedad «grave» o «crítica». Se sugieren las definiciones de las pautas de tratamiento de COVID-19 de la National Institutes of Health (NIH) (citadas en las referencias a continuación) para clasificar la enfermedad. Se debe utilizar el nivel más alto de gravedad de la enfermedad experimentado por el paciente en cualquier momento de su curso clínico.
* Enfermedad leve: signos y síntomas de COVID-19 (p. ej., fiebre, tos, dolor de garganta, malestar general, dolor de cabeza, dolor muscular) sin disnea o imágenes anormales en tórax.
* Enfermedad moderada: evidencia de enfermedad de las vías respiratorias inferiores por evaluación clínica o imágenes y SatO2 ≥94% en el aire ambiente al nivel del mar.
** Enfermedad grave: FR >30/min, SatO2 <94% en aire ambiente al nivel del mar (o, para pacientes con hipoxemia crónica, una disminución del valor inicial mayor del 3%), una relación entre la PaO2 y la fracción inspirada de O2 (PaO2/FiO2) menor de 300 mmHg, o infiltrados pulmonares que afectan más del 50% de los campos pulmonares.
** Enfermedad crítica: presencia de insuficiencia respiratoria, choque séptico séptico y/o disfunción multiorgánica.
*** Los estudios utilizados para informar esta guía no definieron claramente «gravemente inmunodeprimido». Para los propósitos de esta guía, «severamente inmunodeprimido» se refiere a pacientes:
– Actualmente en tratamiento con quimioterapia contra el cáncer.
– En el plazo de 1 año después de recibir un trasplante de células madre hematopoyéticas o de órganos sólidos.
– Tener VIH no tratado con un recuento de linfocitos T CD4 <200.
– Tener un trastorno de inmunodeficiencia primaria combinado.
– Tratado con prednisona >20 mg/día durante más de 14 días.

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