Cirugía laparoscópica en la paciente embarazada

En el embarazo, cualquier edad gestacional. ¿Está contraindicada la cirugía laparoscópica? [Dr. Miguel Garza Gutiérrez. 30 julio 1998. Hosp. Gral. SSA ‘Dr. Carlos Canseco’, Tampico, Tamaulipas, México.].

Resp. 1. Dr. Luis H. Soto Toussaint. 27 agosto 1998. Hosp. Bernardette. Guadalajara, Jalisco, México. La cirugía laparoscópica es apasionante y he tenido la oportunidad de aprender mucho de ella. La serie más grande, ha sido para cirugía general abdominal, biliar, hiato, diagnóstica, hernioplastías, apendicectomías, etc., y en lo ginecológico lo más frecuente es la diagnóstica y la operatoria para infertilidad. La cirugía laparoscópica NO es de mínima invasión sólo por el hecho de que los puertos operatorios de entrada sean «mínimos» o pequeños. El grado de afectación homeostática anestésico-quirúrgico es elevado. Personalmente, he tenido 2 embolias por CO2, y recientemente dos eventos cardíacos de asistolia, los cuales afortunadamente se resolvieron satisfactoriamente y sin secuelas.

Resp. 2. Dr. Enrique Mancha. 23 octubre 1998. Hosp. Muguerza. Monterrey, Nuevo León, México. El embarazo representa un reto para llevar a cabo un procedimiento anestésico-quirúrgico, no para resolver el nacimiento, sino para resolver otro problema que se presenta durante el embarazo. Es importante conocer el estadio del embarazo para saber qué tipo de drogas son las que podrían ser dañinas para un desarrollo normal del feto y para evitar partos pretérmino o abortos. Durante el primer trimestre de la gestación suceden los cambios morfológicos más importantes para el feto. Es en este período cuando la teratogénesis puede presentarse. Para fines prácticos, hay que poner en la balanza el riesgo beneficio de la cirugía que se propone. En el primer trimestre no es recomendable el empleo de óxido nitroso, porque inhibe a la enzima metionina-sintetasa, que es una de las implícitas en la información genética. También es recomendable evitar el uso de clorodiazepóxido, y muy importante evitar los períodos de hipoxemia. Los textos revelan otro tipo de fármacos que deben emplearse con cautela, pero en general lo preferible es tratar de posponer, hasta donde sea posible, la cirugía sea cual fuere. En la actualidad se llevan a cabo cirugías fetales para reparación de hernias diafragmática principalmente, pero son llevadas al final del segundo trimestre del embarazo o al comienzo del tercero para darle una mayor oportunidad de sobrevida al feto, pero tiene riesgos altos de fracaso en muchos de los casos.

A continuación algunas referencias bibliográficas de interés:

1. Laparoscopic ovarian cystectomy with abdominal wall lift during pregnancy under combined spinal-epidural anesthesia. Hiroshi Yamada. Masui. 2004 Oct;53(10):1155-8. La cirugía laparoscópica por medio del ascenso únicamente de la pared abdominal se usa a menudo en embarazadas porque es fisiológicamente superior a la cirugía laparoscópica con neumoperitoneo con CO2. La cirugía de quistes ováricos y anexiales puede llevarse a cabo en el primer trimestre. Presentamos 7 casos de extirpación de quistes ováricos durante el embarazo, por laparoscopía, mediante el estiramiento o levantamiento de la pared abdominal sin la utilización de neumoperitoneo bajo anestesia neuroaxial combinada espinal-epidural. La anestesia neuroaxial  combinada tuvo varias ventajas en estos casos: 1. En el 1er trimestre, se debe evitar la anestesia general. Podríamos manejar estos casos sin anestesia general ni hipnosedantes. 2. Durante el embarazo, es difícil predecir el nivel de bloqueo sensorial por anestesia espinal. La administración en bolos del anestésico local ayuda a controlar con más facilidad el nivel metamérico de bloqueo sensorial. 3. El diagnóstico diferencial del dolor por contracciones uterinas y posquirúrgico es difícil. La analgesia posoperatoria se estableció mediante PCA (patient controlled anesthesia) epidural, por lo que se administraron profilácticamente medicamentos contra la contracción uterina en solo uno de siete casos. No hubo ningún problema particular durante la anestesia y todos los procedimientos quirúrgicos se realizaron sin incidentes. Según nuestras limitadas experiencias, la anestesia combinada epidural-espinal puede ser una técnica de anestesia segura y apropiada para la extirpación de quistes ováricos y anexiales por laparoscópica con elevación (estiramiento) de la pared abdominal en el embarazo.

2. A case of general anesthesia combined with epidural anesthesia in a pregnant woman undergoing laparoscopic cholecystectomy. Junko Kamitani. Masui. 2006 Apr;55(4):457-9. Presentamos un caso de anestesia general para colecistectomía laparoscópica en embarazada con 12 semanas gestación. 20 años. Peso 123 kg. Ingresó por epigastralgia. Se le diagnosticó un embarazo de 6 semanas y colecistitis aguda. Se realizó drenaje percutáneo de la vesícula biliar para retrasar la cirugía hasta las 12 semanas. La colecistectomía laparoscópica se realizó sin incidentes bajo anestesia general más analgesia neuroaxial epidural. No hubo signos clínicos de sufrimiento fetal durante el perioperatorio.

3. Laparoscopic procedures during pregnancy and the risks of anesthesia: what does an obstetrician need to know? Krzysztof M Kuczkowski. Arch Gynecol Obstet. 2007 Sep;276(3):201-9.
– Antecedentes: La cirugía no obstétrica en la embarazada puede presentarse en cualquier etapa de la gestación.
– Métodos: Revisar las recomendaciones actuales (utilizando la búsqueda de Medline para las publicaciones relevantes) para el manejo perioperatorio de la anestesia en embarazadas sometidas a cirugía laparoscópica no obstétrica.
– Resultados: La incidencia actual aprox., de cirugía no obstétrica en el embarazo oscila entre el 1%-2%. La laparoscopía es el procedimiento quirúrgico más frecuente que se realiza en el primer trimestre del embarazo, mientras que la apendicectomía es el procedimiento más común que se realiza durante el resto del embarazo.
– Conclusiones: En el pasado el embarazo se consideraba una contraindicación absoluta para la cirugía laparoscópica. Sin embargo, los últimos años han aportado una amplia experiencia con esta técnica durante la gestación. [Ver artículo completo]

4. Emergent Laparoscopic Removal of a Perforating Intrauterine Device During Pregnancy Under Regional Anesthesia. Pierluigi Giampaolino. J Minim Invasive Gynecol. Sep-Oct 2019;26(6):1013-1014.
– Objetivos del estudio:
Describir una técnica para retirar por laparoscopía un dispositivo intrauterino (DIU) perforante durante el embarazo.
– Intervención: 30 años. 3er embarazo, 2 partos vaginales anteriores. En el último parto se le colocó un DIU (T de cobre) que perfora el anexo izquierdo, por lo que acude a urgencias por dolor en cuadrante inferior izquierdo. El ginecólogo colocó el DIU 3 meses antes del inicio de los síntomas. La ecografía reveló un embarazo intrauterino de 6 semanas con presencia de actividad cardíaca fetal y el DIU perforando el anexo izquierdo. La paciente regresó a las 11 semanas de gestación quejándose de empeoramiento del dolor abdominal y dolor insoportable en el cuadrante inferior izquierdo. Se programó para la extracción laparoscópica del DIU perforante. Teniendo en cuenta su embarazo, se realizó laparoscopía bajo anestesia neuroaxial en Trendelenburg 12 grados. Se utilizó presión intraabdominal 8 mmHg y energía ecográfica para cortar y coagular, evitando la electricidad monopolar/bipolar por la presencia del DIU de cobre. El DIU se retiró con endobag a través del ombligo. El procedimiento se llevó a cabo sin incidentes. El embarazo evolucionó normalmente.
– Conclusión: La extracción laparoscópica del DIU perforante en la paciente embarazada bajo anestesia neuroaxial es una opción factible y segura que debe considerarse cuando sea necesario.

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