Complicaciones neurológicas graves después de bloqueos neuroaxiales centrales en Suecia 1990-1999

Artículo: Severe Neurological Complications after Central Neuraxial Blockades in Sweden 1990-1999. Vibeke Moen. Anesthesiology 2004;101:950-9.

– Antecedentes: el bloqueo neuroaxial (epidural y espinal) se utiliza extensamente en anestesiología. Las complicaciones graves son infrecuentes, pero la incidencia real probablemente se subestima.
– Métodos: Estudio retrospectivo de las complicaciones neurológicas graves por bloqueos neuroaxiales en Suecia, de 1990-1999. Durante el período de estudio se aplicaron 1,260,000 bloqueos espinales (subaracnoideos) y 450,000 epidurales, incluyendo 200,000 epidurales más para analgesia en el trabajo de parto.
– Resultados: 127 complicaciones graves (0.01%) que incluyeron hematoma epidural (33), síndrome de cola de caballo (32), meningitis (29), absceso epidural (13) y misceláneas (20). Hubo daño neurológico permanente en 85 pacientes. La incidencia de complicaciones postbloqueo espinal fue de 1:20-30,000, mientras que la incidencia postbloqueo epidural obstétrico fue de 1:25,000; en los pacientes restantes (no obstétrico) fue 1:3,600 (P<0.0001). El hematoma epidural postbloqueo epidural obstétrico tuvo una incidencia de 1:200,000, significativamente menor que la incidencia de 1:3,600 mujeres sometidas a artroplastia de rodilla (P<0.0001).
– Conclusiones: Se encontraron más complicaciones de las esperadas. Las complicaciones ocurren con mucha más frecuencia después del bloqueo epidural comparado con el bloqueo espinal, y las complicaciones son diferentes. Las pacientes obstétricas tienen una incidencia significativamente menor de complicaciones.

Factores de riesgo

Las primeras pautas suecas con respecto a la anestesia neuroaxial, tromboprofilaxis y coagulopatías se aceptaron en 2001 por la Association of Swedish Anesthesiologists. Los factores de riesgo que se sugirieron fueron: cuenta planetaria <150,000/mm3 y un INR (international normalized ratio) >1.4. La tromboprofilaxis con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) se definió como dalteparina 2,500-5,000 UI/día SC o enoxaparina 40 mg/día. La administración de HBPM que superaba estas dosis en 24 horas se consideraba un factor de riesgo, así como heparina 5000 UI SC en 24 horas, en cirugía vascular. Las HBPM administradas en el transcurso de 10 horas antes de la administración del bloqueo neuroaxial o el retiro del catéter epidural también es un factor de riesgo, lo mismo que un bloqueo neuroaxial o extracción del catéter en el transcurso de 2 h previas al tratamiento. Otros factores de riesgo fueron enfermedades asociadas con coagulopatías, como falla renal o hepática, o HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia). Además, se consideraron factores de riesgo la presencia de espondilitis anquilosante, deformidades evidentes de la columna vertebral o bloqueos neuroaxiales técnicamente complicados (traumáticos).

Hematoma epidural

Se encontraron 33 casos con hematoma espinal; 24 (72%) durante los últimos 5 años de la década bajo investigación. Los departamentos informaron 25 de todos los casos, de los cuales seis también se encontraron en los archivos médicos. 24 mujeres (20-92 años, mediana 77 años) y 9 hombres (20-75 años, mediana 63 años). En los 25 casos en los que se produjo un hematoma epidural postbloqueo epidural, se utilizaron catéteres permanentes en 24 pacientes. Seis pacientes tenían patología de la columna vertebral, y 2 casos de espondilitis anquilosante.

En 11 pacientes se documentó coagulopatía o tromboprofilaxis en estrecha relación temporal con el bloqueo neuroaxial. Dos pacientes obstétricas se vieron gravemente afectadas por HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia); una paciente recibió bloqueo espinal y a otra le retiraron el catéter epidural, ambas con signos aparentes de coagulopatía. En el transcurso de las primeras 2 h posteriores a la administración de tromboprofilaxis, a 5 pacientes se les aplicó bloqueo neuroaxial y a otros 3 pacientes se les retiraron los catéteres epidurales. Estos incluyen los 4 pacientes que recibieron heparina 5,000 UI SC para cirugía vascular.

Un paciente presentó falla renal postoperatoria y desarrolló un hematoma epidural durante la hemodiálisis 1 día después del retiro del catéter epidural.

Se notificaron 10 bloqueos neuroaxiales técnicamente complicados y 16 sin dificultad alguna. No hubo factores de riesgo reconocidos en 11 de estos casos. Los primeros síntomas fueron dorsolumbalgia severa en 5 casos y disminución de la motilidad de las extremidades inferiores en 18 pacientes, de los cuales nueve evolucionaron a paraplejia. Un paciente fue dado de alta con un catéter permanente. Dos semanas después regresó parapléjica. En 6 casos, solo la pérdida sensorial fue el signo inicial.El intervalo de tiempo desde la aplicación del bloqueo neuroaxial o el retiro del catéter epidural, hasta la primera aparición de los síntomas se indicó claramente en 20 casos. Los síntomas aparecieron en el postoperatorio inmediato o poco después de la extracción del catéter epidural en 5 pacientes. En 14 casos el intervalo de tiempo varió de 6 h a 3 días (mediana 24 h). En un paciente aparecieron dolor y paraparesia 2 semanas después de un bloqueo espinal técnicamente difícil.

De 6 pacientes que se recuperaron, 5 fueron tratados de forma conservadora y uno fue laminectomizado. Sin embargo, de los 27 pacientes que no se recuperaron, 11 habían sido sometidos a laminectomía y en otros seis casos se consideró laminectomía pero no se realizó por retraso en el diagnóstico. Las secuelas fueron: paraparesia en 13 casos, asociada con dolor severo en un paciente; un paciente que se recuperó parcialmente finalmente quedó hemiparético. Se notificó síndrome de cola de caballo en 3 pacientes.

Síndrome de cauda equina

Se informó de 32 pacientes con síndrome de cauda equina y paraparesia en cuatro pacientes. La condición fue permanente en todos los pacientes. En 8 pacientes se utilizó lidocaína 5% hiperbárica, bupivacaína 0.5% en 11 casos (6 hiperbárica, 5 isobárica), y en un caso se utilizó una mezcla de ambos fármacos. Un paciente recibió mepivacaína a través de un catéter espinal. Se diagnosticó aracnoiditis tras bloqueo espinal en dos pacientes varones.Se encontró meningitis en 29 casos: 12 mujeres (32-79 años, mediana 62) y 17 hombres (21-74 años; mediana 62). El bloqueo espinal precedió a la meningitis en 24 casos, incluido un caso de bloqueo mixto. En un caso, la meningitis se produjo después de un bloqueo epidural y una mielografía. Por lo tanto, se produjo meningitis después de una perforación documentada de la duramadre en 25 de 29 casos. La incidencia global de meningitis después del bloqueo espinal fue de 1:53,000; sin embargo, en un departamento de anestesiología la incidencia fue de 1:3,000 como resultado de la agrupación de cuatro casos. En los casos que ocurrieron después de un bloqueo espinal con una sola dosis, todos los pacientes excepto dos estaban sanos. De estos, un paciente era diabético y un segundo paciente estaba bajo terapia de sustitución de esteroides para enfermedad de Addison. Tres casos se presentaron después del tratamiento por dolor crónico con catéter espinal permanente. Un paciente era diabético y otro paciente con cáncer diseminado estaba en tratamiento con esteroides sistémicos.

De 4 pacientes que desarrollaron meningitis después de la infusión continua a través de un catéter epidural, la indicación fue traumatismo torácico en un paciente y dolor terminal por cáncer en otro paciente. Dos pacientes diabéticos fueron tratados por dolor postoperatorio y lumbalgia respectivamente. El intervalo de tiempo entre el bloqueo neuroaxial y los síntomas varió de 8 horas a 8 días (mediana 24 h). Los síntomas variaron enormemente. La cefalea siempre estuvo presente, a menudo acompañado de fiebre. También se notificó confusión leve, retención urinaria y vómitos. Los síntomas clásicos de meningitis con fiebre alta, cefalea intensa y rigidez de nuca estuvieron presentes en 14 pacientes. Los primeros síntomas inespecíficos y menos alarmantes llevaron a una mala interpretación inicial de la condición en algunos pacientes, y 4 pacientes recibieron erróneamente el diagnóstico de cefalea pospunción dural. En los 12 casos en los que se obtuvieron cultivos positivos, se encontraron estreptococos hemolíticos en 11 casos y estafilococo dorado en uno. La meningitis provocó secuelas parciales en 6 pacientes.

Complicaciones por infección

En total, 42 complicaciones infecciosas. El absceso epidural ocurrió en 13 pacientes, ocho mujeres (17-82 años; mediana 62 años) y cinco hombres (44-76 años; mediana 51 años). En 12 casos con absceso epidural postbloqueo epidural, se informó que tres pacientes estaban sanos previamente; de los restantes, 4 pacientes eran diabéticos, 3 pacientes tenían cáncer, un paciente con abuso crónico de alcohol y un paciente con artritis reumática bajo tratamiento crónico con esteroides sistémicos. Seis pacientes recibieron bloqueo epidural para aliviar el dolor por traumatismo; de estos, 5 recibieron bloqueo epidural torácico para aliviar el dolor por traumatismo torácico. El intervalo de tiempo entre la inserción del catéter y los primeros síntomas varió de 2 días a 5 semanas (mediana 5 días). En 2 casos, el catéter epidural se retiró antes de que aparecieran los primeros síntomas. El síntoma predominante fue fiebre y, a menudo, dorsolumbalgia intensa, en 5 casos con progresión a síntomas neurológicos. La RMN se utilizó para diagnosticar 10 casos; en un paciente fue con TAC previamente normal.

Los siete cultivos positivos mostraron especies de estafilococos. Se realizó laminectomía en 6 pacientes, con restablecimiento total en tres. En total, 7 pacientes tuvieron curación completa, mientras que 4 de los 5 pacientes que desarrollaron síntomas neurológicos no se recuperaron. Las secuelas que se informaron por síndrome de cauda equina en 2 pacientes, fueron paraparesia en uno y tetraplejia en otro. El último paciente, afectado por una enfermedad vascular, falleció.

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