“Todos tenemos que morir. Pero mi mayor y constante privilegio es poder ahorrar días de tortura. El dolor es el más terrible azote de la Humanidad; peor incluso que la misma muerte”
Albert Schweitzer
Escrito publicado por:
Dr. Lester J. Bonilla D.
Santo Domingo, República Dominicana.
En días pasados un colega ortopeda de nuestro hospital me hacia la anécdota que tuvo con un paciente. Dos pacientes estaban ingresados en un centro privado donde él labora, los pacientes estaban en la misma habitación, tenían el mismo diagnóstico y se realizó el mismo procedimiento quirúrgico el mismo día. Uno operado por él y el otro paciente fue operado por otro ortopeda. El paciente del otro ortopeda durmió toda la noche y estaba tranquilo en su cama, pero el paciente de mi colega no pudo dormir y se encontraba inquieto y con mucho dolor, y le reclamó por qué el otro paciente pudo dormir y él no, cuestionándole si la cirugía estaba bien realizada… bueno para no cansarles, lo que había pasado era que el paciente del otro cirujano se le administro morfina intratecal y al paciente de mi colega no se le aplicó.
Aquí vemos una real situación de las implicaciones psicológicas que tiene el mal manejo del dolor posoperatorio. Hoy en día no se concibe la idea de que un paciente tenga que sufrir dolor, teniendo nosotros las herramientas necesarias en nuestras manos para evitarlo. El dolor posoperatorio mal tratado trae como consecuencia aumento de catecolaminas circulantes, aumento de la frecuencia cardiaca, de las resistencias vasculares periféricas y aumenta el riesgo de isquemia miocárdica. El dolor mal tratado conlleva a alteraciones neurofisiológicas incluyendo sensibilización neuronal central y periférica, pudiendo evolucionar a dolor crónico. Además está relacionado a consecuencias mal adaptativas familiares, psicológicas y sociales. Todo esto conlleva al paciente a alteraciones del sueño, disminución de la inmunidad y aumenta la susceptibilidad a enfermedades.(1)
Ni el dolor agudo ni el dolor crónico suelen recibir un tratamiento adecuado, por muy diversas razones de cultura, actitud, educación, política y logística. El dolor es un problema de salud pública mundial, aunque en nuestro país no se conoce como tal. Esta paradoja es igual para el dolor crónico que para el dolor agudo. Una reciente publicación sobre prevalencia de dolor agudo hospitalario demuestra que el 54.7% de los pacientes ingresados sufren dolor y que la efectividad observada de los tratamientos analgésicos es de sólo el 47.3%; es decir, aquellas veces que hacemos lo “correcto”, no lo estamos haciendo correctamente. Por otro lado, estadísticas muestran que 20% de los europeos, sufre un dolor crónico no oncológico y dos tercios de los pacientes manifiestan que el tratamiento que reciben no controla su dolor. Un 63% de los pacientes sólo reciben analgésicos AINE y/o paracetamol, y sólo un 24% son tratados con opioides débiles. La prevalencia del dolor crónico en la población de Estados Unidos es del 35% (105 millones de habitantes).(2)
Cada año mueren 6 millones de personas en el mundo por cáncer. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2010, el cáncer será la principal causa muerte en nuestra región y sabemos que el 80% de éstos pacientes mueren con diferentes grados de dolor. Para el 2020 se duplicará la incidencia del dolor por cáncer en el mundo y el 70% de los casos nuevos serán en países en desarrollo como los nuestros.
El costo estimado en salud en Estados Unidos por dolor crónico (atención médica, tratamientos, incapacidades y hospitalizaciones) es de $ 150,000 millones de dólares anuales. Solamente el costo de recetas de analgésicos AINES fue de 312 millones y de opioides de 137 millones de dólares (año 2002). Además de las consecuencias económicas el impacto del dolor crónico conlleva consecuencia en diferentes niveles:
a) Sociales: alteraciones mentales, relaciones interfamiliares, intimidad, actividad sexual, aislamiento social.
b) Habilidades funcionales: limitaciones en el funcionamiento físico y en las actividades cotidianas, trastornos del sueño, con el consecuente impacto laboral y en la capacidad de disfrute de la vida.
c) Morbilidad psicológica: depresión, ansiedad, enojo, pérdida de la autoestima.(2,3)
Desconozco si es desinterés o desmotivación, pero vemos en nuestro medio médico que el concepto de dolor, su fisiopatología y tratamiento no son del dominio de muchos especialistas incluyéndonos los anestesiólogos. En mi formación universitaria de medicina, que yo recuerde, no se me impartió una materia llamada “Dolor” y ni siquiera se me impartieron los conceptos básicos de la farmacología o manejo del dolor. Es más, en nuestras residencias no se está manejando el tema del dolor con la profesionalidad y la responsabilidad que debería hacerse.
Creo que la insensibilización humana nos ha contaminado. Ya no recordamos que juramos: “Desempeñaré mi arte con conciencia y dignidad. La salud y la vida del enfermo serán las primeras de mis preocupaciones… Tendré absoluto respeto por la vida humana…” En nuestra profesión muchas veces se nos olvida el sufrimiento ajeno y el dolor se nos hace algo “normal” y “subjetivo” por el paciente.
El desconocimiento impera en nuestro medio y a eso le añadimos años y años de mal manejo del dolor posoperatorio y por el personal menos indicado. Vemos con mucha frecuencia en las órdenes médicas “analgésicos PRN (por razón necesaria)” y la famosa “2 ampollas de dipirona en solución”. Mal uso de las vías de administración (un medicamento intramuscular c/8 horas, teniendo el paciente una vía endovenosa abierta), malas combinaciones de fármacos, bajas dosis, etc., son muchas de las malas prácticas que se ven hoy en día.
La ancestral opiofobia es otro de los factores que prevalece aun en los mismos anestesiólogos, está arraigada la infrautilización de los opioides mayores, el arma más poderosa que disponemos para el control del dolor. A la morfina se le ha puesto en un pedestal y cuando se utiliza, muchas veces se aplica en dosis muy inferiores a las apropiadas. Todavía estamos en la era de la nalbufina intramuscular.
En nuestro entorno sanitario, creo, que ha pasado ya el tiempo de continuar aceptando el dolor en todas sus facetas como algo inevitable. Tenemos por tanto, que cambiar nuestra actitud y empezar a reivindicar el tratamiento del dolor como un derecho inherente de la persona y por tanto como un deber que debe prestar el sistema de salud en su conjunto y los médicos y resto de personal sanitario, específicamente.
Los médicos involucrados en el tratamiento del dolor, los anestesiólogos aun más, tenemos que considerar que el inadecuado tratamiento del mismo aun cuando disponemos del conocimiento y los medios para ello, no es una falta ética sino una negligencia. Con respecto al control del dolor, los médicos debemos procurar que los estándares actuales incluyan la evaluación y seguimiento del dolor como otra constante vital.(4)
Nos compete a nosotros los anestesiólogos la gran tarea de ser multiplicadores del conocimiento del manejo del dolor, involucrarnos 100% en el manejo del dolor posoperatorio, investigar y actualizarse constantemente. F Collado y LM Torres en su artículo proponen lo siguiente:(5,6)
1. Informar y comprometer a nuestras autoridades sanitarias. Exposición adecuada de la magnitud del problema y exigirles su compromiso para arbitrar medidas tendentes a su solución.
2. Disminuir/abolir las trabas administrativas. Eliminación de la receta de estupefacientes o al menos su sustitución por otro mecanismo de control que entorpezca menos la prescripción de opioides mayores.
3. Mejorar la docencia universitaria en el tratamiento del dolor. Es evidente, que las promociones actuales acaban sus estudios de Medicina con un grado equivalente de ignorancia respecto al tratamiento del dolor, al que padecimos nosotros.
4. Perseverar con los programas de formación/actualización en tratamiento del dolor. Tanto en el ámbito de la Medicina Primaria como en la hospitalaria.
5. Fomentar periodos de rotación de los médicos residentes de otras especialidades por la Clínica del Dolor. En la actualidad, sólo los anestesiólogos, realizan un mínimo y no todas las escuelas.
6. Establecer Comisiones intrahospitalarias interespecialidades para el tratamiento del dolor. Mucha gente aún cree que la clínica del dolor “es un sitio donde atiborran de morfina a los pacientes oncológicos, para fallecer entre la inconciencia y el delirio”.
Recordando a Schweitzer: “Tenemos el privilegio de mitigar días de tortura, aun cuando Divinum est opus sedare dolorem (divino es la tarea de subyugar el dolor)” Podemos también mencionar que: Anesthesia deorum ars (la anestesia es el arte de los dioses).
Referencias:
1. Brennan F, Carr D. Pain Management: A Fundamental Human Right, Review Article. Anesth Analg 2007;105:205-21.
2. S. Bistre. El Dolor Crónico en América Latina. Editorial. Revista iberoamericana de Dolor. Vol 2. Núm.2.
3. Brennan F, Cousins MJ. Pain relief as a human right. Rev Soc Esp Dolor 2005;12:17-23.
4. LM Torres. El tratamiento del dolor como un derecho de todos. Editorial. Rev Soc Esp Dolor, Vol. 12.
5. F Collado, LM Torres. Debemos hacer mucho más. Editorial. Rev Soc Esp Dolor, 2005;12(2) Octubre.
6. F López-Soriano, L Bernal. Debemos hacer mucho más aún. Cartas al editor. Rev Soc Esp Dolor, 2005;12:457-458.
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