Flujos ventilatorios bajos y mínimos en pacientes pediátricos

Soy anestesiólogo pediátrico y deseo conocer la opinión de otros colegas con relación al manejo de flujos bajos y mínimos en los pacientes pediátricos. Utilizo flujos entre 700-1000 mL con buenos resultados. ¿Cuál es su opinión? Si hay algún anestesiologo que los utilice en cirugía cardiovascular, mejor. [Miren E. Viteri. 26 junio 1998. Hosp. de Niños JM de los Ríos. Caracas, Venezuela].

Resp. 1. Daniel Elizondo Martínez. 8 julio 1998. Hosp. IMSS, Reynosa, Tamaulipas, México. Soy anestesiólogo general, pero cerca del 80% de mis anestesias son pediátricas, sobre todo mis anestesias privadas, ya que trabajo con tres cirujanos pediatras desde hace más de 10 años. Desconozco esa técnica de flujos bajos. ¿Sería Ud., tan amable en proporcionarme esa técnica o bibliografía en dónde consultarla, ya que parece muy interesante? ¿Que circuitos ventilatorios usan? ¿Volúmenes por minuto?

Resp. 2. Carlos Segura Ríos. 19 agosto 1998. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Ciudad de México. La técnica denominada flujos bajos ha sido utilizada con éxito en varios países: Estados Unidos, Reino Unido y otros europeos. La tesis con la que obtuve el título de anestesiólogo se titula «Estabilidad hemodinámica durante la anestesia general balanceada con flujos bajos de oxígeno y circuito circular». Desde 1979, R. VirtueAldrete y Lowe, publicaron un manual acerca de esta técnica, la cual se basa en varios principios que ya conocemos de nuestra práctica diaria que en resumen son los siguientes: la captación de los agentes halogenados como el halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, etc., son captados en el organismo de acuerdo a dos factores: CAM y coeficiente de partición sangre/gas. Eger en su publicación sobre gases anestésicos propone que estos son absorbidos a una velocidad determinada por la raíz cuadrada del tiempo, éstos serán distribuídos a todo el sistema a través del torrente sanguíneo, de ahí, cada compartimento captará una fracción determinada en función de su concentracion CAM y coeficiente sangre/tejido, el uso de flujos semejantes al consumo metabólico ha sido utilizado, sin embargo, estos son del orden de 242 mL para un paciente de aprox., 70 Kg, lo cual pudiera ser arriesgado si no se cuenta con un adecuado equipo, máquina de anestesia con monitoreo de SatO2, capnografía, alarmas de los mismos, etc. Uno de los principios básicos en medicina es No dañar. Con base en esto y en reglas de seguridad en anestesia en quirófano, es conveniente utilizar flujos de 500 a 1000 mL de oxígeno, lo cual duplica y cuatruplica respectivamente, el consumo de oxígeno de un paciente de aproximadamente 70 kg. ¿Como? Supongamos un adulto de 70 kg, calcular primero cuánto oxígeno comsume por minuto de acuerdo al peso, lo cual es posible mediante la fórmula propuesta por Lowe y Virtue. El peso es multiplicado por sí mismo dos veces 70 x 70 x 70 = 343,000, a este resultado se le obtiene raíz cuadrada dos veces: raíz2 343,000 = 585.66, raíz2 585.66 = 24.2; éste último resultado se multiplica por 10: 24.2 x 10 = 242, que corresponden a los mL de oxígeno por minuto.

Resp. 3. Carlos Segura Ríos. 6 noviembre 1998. CONAMED, Ciudad de México. Los circuitos circulares con captador de CO2 de cal sodada o baritada, sólo pueden ser usados en pacientes de más de 20 kg de peso, asimismo los ventiladores mecánicos que generalmente se utilizan en anestesia, no poseen la capacidad de ventilar a los pacientes pediátricos (algunos modelos cuentan con fuelles especiales) así como tampoco son factibles de manejar sus parámetros adecuadamente, debido a lo anterior solamente en infantes que superen los 20 kg, en los que sí se puede utilizar el circuito circular con captador de CO2, cerrado o semicerrado puede utilizarse dicha técnica con un margen de seguridad adecuado, para mantener un adecuado margen de seguridad es imprecindible el uso de oxímetro, capnógrafo, cardioscopio, así como control gasométrico sanguíneo, estado ácido-base, al menos su servidor no recuerda haber leído alguna publicación de esta técnica en pacientes pediátricos. Es por ello también un tema para multiples estudios.Resp. 4. Ernesto Maldonado Carreño. 9 abril 1999. Centro Médico Quirúrgico. Celaya, Guanajuato, México. Estoy de acuerdo en lo que señala, Dr. Carlos Segura, excepto que crea confusión el hecho de señalar usted «al ser poco agente halogenado, los efectos secundarios de los mismos se disminuyen, tales como, la hipotensión, arritmias, etc.». Una cosa es que el uso de circuitos semicerrados efectivamente da lugar a mayor consumo de agente halogenado (desperdicio) y otra cosa es que el plano anestésico apropiado no pueda obtenerse en forma adecuada (a pesar del desperdicio). No debemos olvidar que el plano de anestesia quirúrgica (aún en ausencia del monitos BIS) puede lograrse mediante una adecuada titulación de drogas (halogenados, narcóticos, benzodiacepinas, etc., según dosis respuesta, y desde luego con un conocimiento de la farmacocinética de las mismas). A manera de historia quiero referirle que mi maestro don Francisco García López, en el Hospital de Pediatría del CMN, en 1971 utilizaba el metoxiflurano en circuito cerrado en pacientes pediátricos SIN vaporizador, de acuerdo a lo principios señalados por Eger. Desafortunadamente el metoxiflurano fue retirado por nefrotóxico y don Francisco se apasionó por el sistema semicerrado que lleva su nombre.

Resp. 4. Luis Higgins. 1 marzo 2021. Hosp. San Ángel Inn Chapultepec. Ciudad de México. Ninguna experiencia tengo en anestesia pediátrica. Actualmente, y desde hace varios años, mi área de trabajo es en anestesia ginecoobstétrica y cirugía general en adultos. Mis volúmenes de gases durante el transanestésico invariablemente son O2 1000 mL + Aire medicinal 1000 mL, incluso O2 500 mL + Aire medicinal 500 mL, siempre manteniendo oximetrías y capnografías dentro de la normalidad, con PEEP 5-6 cmH2O, y FR 10/min, 7-8 mL/Kg, ventilación mecánica controlada por volumen.

A continuación algunos artículos y referencias bibliográficas de interés:

1. Comparing effects of low and high-flow anesthesia on hemorheology and coagulation factors. Orhan Binici. Pak J Med Sci. 2015;31(3):683-7.
– Objetivos: En el presente estudio, comparamos los efectos de la anestesia con bajo y alto flujo ventilatorio sobre la hemorreología y parámetros de coagulación en pacientes que recibieron sevoflurano.
– Métodos: 40 pacientes clasificados como estado físico ASA I-II programados para anestesia general asignados aleatoriamente a uno de dos grupos. Anestesia con flujos bajos en el primer grupo; altos flujos en el segundo grupo. Se obtuvieron muestras de sangre en el preoperatorio y transoperatorio (60 y 120 min) para determinación de la viscosidad plasmática y sanguínea, presión oncótica plasmática, cociente internacional normalizado (INR), tiempo de tromboplastina (TP), tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa) y fibrinógeno. También se extrajo sangre para el análisis de la actividad del factor VIII (FVIII), que se midió en el período preoperatorio y 6 horas después en el posoperatorio.
– Resultados: La viscosidad plasmática transoperatoria fue significativamente baja en el Grupo 1 versusGrupo 2. El TPTa se elevó significativamente 60 min después en el grupo 1 versus grupo 2, pero el aumento a los 120 min no fue significativo.
– Conclusión: Los efectos de la anestesia con flujos ventilatorios bajos sobre la hemorreología fueron mayores que en anestesia de flujos altos.

2. Effects of Low-Flow Sevoflurane Anesthesia on Pulmonary Functions in Patients Undergoing Laparoscopic Abdominal Surgery. Cihan Doger. Biomed Res Int. 2016;2016:3068467.
– Objetivo.
Estudio prospectivo y aleatorizado. Investigar los efectos de la anestesia con sevoflurano con flujos bajos sobre la función pulmonar en pacientes bajo colecistectomía laparoscópica.
– Métodos. 60 pacientes estado físico ASA I y II, programados colecistectomía laparoscópica electiva. Asignados aleatoriamente a dos grupos: grupo de anestesia con sevoflurano de alto flujo (Grupo H, n = 30) y grupo de anestesia con sevoflurano de bajos flujos (Grupo L, n = 30). La tasa de flujo de gas fresco fue de 4 L/min en el grupo H y de 1 L/min en el grupo L. Se registraron frecuencia cardíaca (FC), presión arterial media (PAM), saturación de oxígeno periférico (SpO2) y concentración de dióxido de carbono al final de la espiración (EtCO2). Se realizaron pruebas de función pulmonar antes y 2, 8 y 24 horas después de la cirugía.
– Resultados. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en términos de FC, PAM, SpO2 y EtCO2. Los resultados de las pruebas de función pulmonar fueron similares en ambos grupos en todos los momentos de medición.
– Conclusiones. Los efectos de la anestesia con sevoflurano de bajo flujo sobre las funciones pulmonares son comparables a los de la anestesia con sevoflurano de alto flujo en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.

3. Change of inspired oxygen concentration in low flow anesthesia. Jiwook Kim. Anesth Pain Med (Seoul). 2020 Oct 30;15(4):434-440.
– Antecedentes: La anestesia de flujos bajos tiene varias ventajas, entre las que se incluyen la seguridad, economía y cuidado del medio ambiente. Sin embargo, la concentración de oxígeno del flujo de gas fresco y del gas inspirado son muy diferentes en la anestesia de bajo flujo. Este es un obstáculo para acceder a la anestesia de bajo flujo. En este estudio, nuestro objetivo fue investigar el cambio en la concentración de oxígeno inhalado en anestesia de bajo flujo utilizando oxígeno y aire medicinal.
– Métodos: 60 pacientes programados para cirugía electiva con un estado físico ASA I y II. Se asignaron al azar en dos grupos. Grupo H: flujo de gas fresco (FGF) 4 L/min (FiO₂ 0.5); Grupo L: FGF 1 L/min (FiO₂ 0.5). Se aplicó FGF 4 L/min en la fase inicial (10 min) después de la intubación. Después de la fase inicial, el FGF se ajustó según los grupos. El FGF continuó hasta el final de la cirugía. Se registraron el oxígeno y la concentración del gas anestésico halogenado por inhalación durante 180 min en intervalos de 15 min.
– Resultados: La concentración de oxígeno inspirado disminuyó 5.5% los primeros 15 min en el grupo L. El oxígeno inspirado disminuyó 1.5% durante los siguientes 15 min. El oxígeno inspirado disminuyó 1.4% durante 30 a 60 min. El oxígeno inspirado del grupo L es 35.4 ± 4% en 180 min. El grupo H tuvo poca diferencia en la concentración de oxígeno inspirado a lo largo del tiempo y disminuyó 1.8% durante 180 min.
– Conclusiones: La concentración de oxígeno inspirado se mantiene al 30% o más durante 180 min en pacientes menores de 90 kg. A pesar de algunas dificultades técnicas, se puede considerar la anestesia de bajo flujo.

4. The low fresh gas flow anesthesia and hypothermia in neonates undergoing digestive surgeries: a retrospective before-after study. Yu Cui. BMC Anesthesiol. 2020 Sep 3;20(1):223.
– Antecedentes:
Con base en una investigación previa en nuestra institución, la incidencia de hipotermia intraoperatoria en neonatos es alta. Desde el 1 de septiembre de 2019, se señaló la recomendación de utilizar ≤1 L/min de flujo de gas fresco en cirugía en neonatos. Pretendíamos evaluar la asociación entre la anestesia con flujos bajos de gas fresco y la aparición de hipotermia en recién nacidos sometidos a cirugías digestivas.
– Métodos: Revisión retrospectiva de historias clínicas, estudio antes-después de neonatos sometidos a cirugías gastroenterológicas. Los resultados primarios fueron la incidencia de hipotermia. Los resultados secundarios incluyeron la mortalidad hospitalaria, valor de la temperatura más baja, sangrado, temperatura corporal media transoperatoria, duración de la hipotermia durante la cirugía y duración de la estancia hospitalaria posoperatoria.
– Resultados: 249 neonatos cumplieron los criterios de elegibilidad. La incidencia global de hipotermia intraoperatoria fue del 81.9%. La anestesia con flujos bajos de gas fresco disminuyó significativamente las probabilidades de hipotermia [grupo de rutina: 149 (87.6%) versus grupo de flujos bajos: 55 (69.6%); p < 0.01]. Además, la anestesia con flujos bajos de gas fresco podría reducir la duración de la hipotermia [grupo de rutina: 104 min versus grupo de bajo flujo: 30 min; p < 0.01], así como elevar la temperatura más baja para los recién nacidos [grupo de rutina: 35.1 °C (34.5, 35.7) versus grupo de flujos bajos: 35.7 °C (35.3, 36); p < 0.01]. Después del ajuste de los parámetros de confusión, la anestesia con bajos flujos de gas fresco y la duración del tiempo quirúrgico se asociaron de forma independiente con la hipotermia intraoperatoria.
– Conclusiones: La anestesia con bajos flujos de gas fresco es una forma eficaz de aliviar la hipotermia en neonatos sometidos a cirugía digestiva abierta.

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