El Dr. Ernesto Maldonado Carreño, anestesiólogo de Celaya, Guanajuato, con fecha 29 de mayo de 1997, envió a nuestro blog el siguiente comentario. Además, rescato respuestas y comentarios de otros colegas. Esperamos sus comentarios.
Comentario: El control del dolor crónico, particularmente el neuropático, puede ser abordado mediante el empleo de ketamina oral (receptores NMDA). La hemos empleado en 6 casos (neuralgia postherpética y trigeminal). A los colegas que hayan empleado la ketamina por vía oral para el control del dolor crónico, les agradecería envíen sus experiencias. Muchas gracias.
Resp. 1. Dra. Franca Trigueiro. 1 junio 1997. Nunca he utilizado ketamina para tratamiento del dolor crónico, aunque conozco su mecanismo de accion. Me gustaria saber mas detalles sobre su experiencia con ketamina, inclusive las dosis utilizadas en los casos a que hace referencia. Dra. Franca Trigueiro, depto. de anestesiología, Dor e Terapia Intensiva Escola Paulista de Medicina.
Resp. 2. Dr. Ernesto Maldonado Carreño a Franca Trigueiro. La experiencia es limitada, la dosis recomendada es 0.5 a 1 mL (25-50 mg) disueltos en algo de jugo de naranja cada 12 horas, y ocasionalmente cada 8 horas. El efecto colateral, que desaparecen al disminuir la dosis, es el tinnitus.
Resp. 3. Dr. Juán Ramón Flores Martínez. 5 junio 1997. Con anterioridad se ha recomendado el uso de ketamina vía oral, p. ej., en la medicación preanestésica pediátrica. Alguna vez lo intenté realizar exactamente como lo indican, o sea enmascarado con jugo de naranja, el pequeño en cuestión simplemente fue incapaz de deglutir semejante brebaje, ante el hecho traté de probarlo personalmente y puedo dar fe de que no es deglutible.¿Habra alguna manera de enmascarar semejante sabor tan desagradable?
Resp. 4. Dra. Zaida Rodríguez a Dr. Ernesto Maldonado Carreño. 11 junio 1997. En nuestro hospital de Maracaibo, Venezuela, no se utiliza la ketamina para tratar el dolor crónico, sin embargo, conociendo las dosis que se especifican antes, me interesa saber si utilizaron algún otro medicamento (p. ej., benzodiacepinas) en combinación y si se han evaluado los desagradables efectos secundarios como experiencias extracorpóreas, alucinaciones, excitación, etc., en combinación con las otras vías de administración utilizadas (endovenosa, intramuscular).
Resp. 5. Dr. Ernesto Maldonado a Dra. Zaida Rodríguez. 13 junio 1997. Mi experiencia es limitada. En quienes la hemos empleado tienen ciertas características en común, siendo la más importante el fracaso con tratamientos convencionales. Ningún paciente ha referido alucinaciones, prácticamente todos tiene historia de ingestión crónica de carbamacepina, antidepresivos y benzodiacepinas. Tres de los pacientes fueron previamente sometidos a rizotomía retrogaseriana, otro a neurectomía de abdominogenitales y uno mas a cordotomía lateral dorsal.
Resp. 6. Dr. Nathan Schwartz. USA. 15 octubre 1997. Muy interesante lo que están haciendo. Personalmente he usado ketamina en infusión mezclada con lidocaína, ketorolaco y midazolam, para el tratamiento de dolor neuropático en aprox., 40 pacientes. La via oral es posible aunque difícil de tolerar.Resp. 7. Dr. Gabriel Mancera Elías. México, D. F. 21 octubre 1997. Con relación al comentario al sabor desagradable de la ketamina, hay un trabajo publicado en la Revista de Anestesia en México, publicado por Bermudez RL., quien utiliza la ketamina con jugo de manzana hipertónico, que enmascara el sabor desagradable. Otros reportes anecdóticos hablan acerca del uso de refresco de cola, con un menor tiempo de absorción comparado con el jugo de naranja, sin embargo la tolerancia es regular.
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Ketamina y Dolor Crónico.
Vwaire J Orhurhu, Jacob S Roberts. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. 2020 Aug 16.
El dolor agudo y crónico es un importante problema de salud tanto en los Estados Unidos como en todo el mundo. Con el aumento de la prevalencia de muchas enfermedades crónico degenerativas en todo el mundo, la distribución y el número absoluto de personas que experimentan dolor agudo y crónico ha aumentado. Como resultado, el manejo del dolor agudo y crónico ha pasado a la vanguardia de la comunidad de salud pública.
La manifestación del dolor en sí misma afecta al sistema nervioso central y periférico. El dolor se puede clasificar como de origen nociceptivo, neuropático o nociplástico. El dolor nociceptivo, también conocido como dolor fisiológico, es el resultado de la activación de aferentes nociceptivos primarios por estímulos que dañan los tejidos, reales o potenciales. En el dolor nociceptivo, la integridad de los nervios grandes se conserva a medida que se estimulan los receptores sensoriales dentro de las estructuras viscerales y somáticas. A diferencia del dolor nociceptivo, el dolor neuropático se debe a una lesión directa o una enfermedad que afecta al sistema somatosensorial y tiende a ser más incapacitante que el dolor nociceptivo. El dolor neuropático se subdivide en periférico (p. ej., neuropatía diabética) y central (p. ej., lesión de la médula espinal o dolor central después de un accidente cerebrovascular), mientras que el dolor nociceptivo se subdivide en somático o visceral (p. ej., enfermedad inflamatoria intestinal). Recientemente, la International Association for the Study of Pain agregó una tercera categoría a la clasificación del dolor de la taxonomía para las condiciones que no encajan perfectamente en las categorías neuropáticas o nociplástico. El dolor nociplástico se refiere al dolor que surge de la nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o potencial o evidencia de una enfermedad o lesión que afecte directamente al sistema somatosensorial. Las condiciones consideradas como dolor nociplástico incluyen fibromialgia, síndrome de dolor regional complejo tipo I y síndrome del intestino irritable. Se debe tener en cuenta que hay varias condiciones de dolor, como el síndrome de cirugía de columna fallida, que contienen elementos de más de una categoría de dolor y pueden clasificarse como estados de dolor “mixtos”. Además, las afecciones que se clasifican claramente como nociceptivas y neuropáticas a menudo contienen mecanismos superpuestos con el dolor nociplástico en el sentido de que implican un procesamiento nociceptivo anormal (p. ej., señales de dolor amplificadas, expansión de campos receptivos, modulación descendente disminuida).
El dolor también se puede clasificar como agudo, crónico o una combinación de estos tipos (p. ej., crisis de células falciformes). El dolor agudo surge de una enfermedad o lesión específica y su duración suele ser autolimitada. Se considera que el dolor agudo tiene un propósito biológico protector y a menudo se asocia con espasmos musculares y activación del sistema nervioso simpático. Por el contrario, el dolor crónico puede considerarse un estado patológico, y su duración dura más que el tiempo normal de curación cuando se asocia con una enfermedad o lesión. El dolor crónico también puede provenir de estados psicológicos y no tiene un propósito biológico aparente. A diferencia de la naturaleza autolimitada del dolor agudo, el dolor crónico a menudo no tiene un criterio de valoración reconocible.