¿Algún colega anestesiólogo tiene experiencia con la administración de ketamina epidural? ¿En caso afirmativo qué dosificación? [Dr. Jorge Bentancur. 4 julio 1998. Hosp. Florida. Cd. Florida, Uruguay.]
Resp. 1. Dr. Ernesto Maldonado Carreño. 7 julio 1998. Centro Médico Quirúrgico. Celaya, Guanajuato, México. El uso de la ketamina vía epidural continúa siendo controversial; sin embargo, vale la pena revisar el Canadian Journal of Anesthesia del mes de febrero de 1998, donde aparecen varios artículos sobre el uso en humanos de este anestésico. En México, el Dr. José Islas, del INNSZ, publicó hace varios años un artículo relacionado con el uso de ketamina epidural.
Resp. 2. Dr. Humberto Pérez. 8 julio 1998. Hosp. Pablo Tobón. Medellín, Colombia. He utilizado la ketamina vía epidural 1-2 mg/kg con muy buena estabilidad cardiovascular y, sobre todo, en pacientes en malas condiciones (ASA 3-4).
Resp. 3. Dr. Ivo Rudyard Ferreira. 1 noviembre 1998. Hosp. de Tacuarembó, Uruguay. Pregunto si la ketamina que utilizas tiene conservantes, antioxidantes o antifúngicos lo que invalidaría la vía epidural para su administración. El fabricante y la Food and Drug Administration no la autorizan para vía epidural.
Resp. 4. Dr. Juan Antonio Gallardo Trejo. 29 noviembre 1998. Hosp. de Nuestra Señora de la Salud. San Luis Potosí, San Luis Potosí, México. Con relación al artículo del Dr. José Islas, probablemente sea la referencia Anesth Analg 1985;64(12):1161-62 en donde se utilizó para control de dolor postoperatorio sin encontrar depresión respiratoria y con buen efecto analgésico.
Resp. 5. Dr. Benito Carballar. Abril 2000. Hosp. Español. Ciudad de México. La ketamina es un fármaco ideal para analgesia epidural, intravenosa y subcutánea en las dosis adecuadas. No tenemos la seguridad de que la formulación actual sea adecuada para su empleo epidural. Los resultados mundiales son promisorios y existen excelentes revisiones en los últimos dos años. Efectivamente, el trabajo del Dr. José Islas es pionero en la investigación de este fármaco como analgésico epidural.
Resp. 6. Dr. Angelo Barrile. 19 abril 2001. Hosp. Universitario Angel Larralde. Valencia, Venezuela. La ketamina epidural ofrece estabilidad cardiovascular y óptimo nivel de anestesia, con dosis de 0.5-1.5 mg/kg. He observado buena analgesia postoperatoria de aproximadamente 10-12 horas de duración cuando se utiliza en estas dosis junto con bupivacaína 0.75% en dosis única epidural al finalizar el acto quirúrgico, careciendo de efectos colaterales importantes.
A continuación algunas referencias bibliográficas de interés:
1. Epidural Ketamine for Control of Postoperative Pain. Islas JA. Anesth Analg 1985;64:1161-1162. El clorhidrato de ketamina es un potente analgésico y anestésico. Está demostrado que otros analgésicos, como los opioides, alivian eficazmente el dolor posoperatorio cuando se inyectan en el espacio epidural. La ketamina inyectada en el espacio epidural no se ha evaluado para el control del dolor posoperatorio y, por lo tanto, se realizó el presente estudio. [Leer artículo completo]
2. Preoperative epidural ketamine does not have a postoperative opioid sparing effect. N Kucuk. Anesth Analg. 1998 Jul;87(1):103-6. La ketamina reduce la nocicepción al unirse de forma no competitiva al receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA), cuya activación provoca hipersensibilidad en el sistema nervioso central. Estudiamos el efecto analgésico de la ketamina epidural administrada antes o después de cirugía abdominal alta. Evaluamos el efecto de la ketamina como analgesia preventiva. Se inyectó ketamina 60 mg vía epidural a través de un catéter en el interespacio T7-8 o T8-9 en 98 pacientes. Los pacientes se asignaron al azar en uno de dos grupos, cada uno de los cuales constaba de 49 pacientes: se administró ketamina antes de la inducción de la anestesia (Grupo 1) y después de que se cerró el peritoneo parietal (Grupo 2). El tamaño de la muestra se calculó utilizando un alfa de dos colas = 0.05 y una potencia del 95%. Para analgesia posoperatoria, se aplicó meperidina 25 mg vía epidural cada vez que un paciente se quejaba de dolor o con puntuación en la escala analógica visual mayor de 4. El consumo acumulado de meperidina en el primero y segundo día no fue diferente entre ambos grupos. Concluimos que la ketamina epidural preoperatoria 60 mg no tiene un efecto analgésico preventivo.Implicaciones: En pacientes sometidos a cirugía abdominal alta, una sola inyección epidural de ketamina 60 mg administrada preoperatoriamente no se asoció con una disminución de las demandas analgésicas posoperatorias. Estos hallazgos no contribuyen a uno de los objetivos científicos fundamentales de la analgesia preventiva de que podría producirse una analgesia posoperatoria mucho más allá de la duración de cualquier efecto de un solo fármaco.
3. Evaluation of preemptive effect of epidural S(+)-ketamine for hysterectomy: plasmatic concentrations of interleukins. Elismar Paulo Azevedo Silva. Rev Bras Anestesiol. Jan-Feb 2012;62(1):3-9.
– Antecedentes y objetivos: Algunos estudios demostraron que la ketamina inhibe la producción de citocinas. El objetivo de este estudio fue evaluar el efecto analgésico preventivo de la S(+)-ketamina epidural en histerectomía y la concentración de citocinas plasmáticas (IL-6, FNT-alfa e IL-10).
– Método: Estudio doble ciego con 29 pacientes. Los pacientes del Grupo 1 recibieron bupivacaína 0.25% 13 mL con S(+)-ketamina 25 mg 30 min antes de la incisión quirúrgica y solución salina normal 15 mL epidural 30 min después. Los pacientes del Grupo 2 recibieron solución salina normal 15 mL 30 min antes de la incisión quirúrgica, seguidos de bupivacaína 0.25% 13 mL con S(+)-ketamina 25 mg 30 min después. La analgesia postoperatoria se realizó con bupivacaína y fentanyl epidural. Se utilizó dipirona 1 g cuando fue necesario. Se evaluaron los siguientes parámetros: concentración de citocinas, intensidad del dolor, tiempo del primer requerimiento de analgésico y cantidad total de analgésico utilizado.
– Resultados: El tiempo para la primera solicitud de analgésicos fue de 61.5 min en el Grupo 1 y 69 min en el Grupo 2, sin diferencia entre estos grupos. No hubo diferencias para la dosis total de fentanilo utilizada en el Grupo 1 (221.4 mcg) y el Grupo 2 (223.3 mcg). Se obtuvo un efecto analgésico similar en ambos grupos, excepto en el T12 (Grupo 1 = 2.4 ± 3.2; Grupo 2 = 5.5 ± 3.4). No se observaron diferencias en la concentración de citocinas.
– Conclusiones: La inyección epidural de S(+)-ketamina 25 mg antes de la incisión disminuyó la intensidad del dolor solo 12 horas después de la incisión quirúrgica y no alteró la concentración de citocinas.
4. Sympathetic activity of S-(+)-ketamine low doses in the epidural space. Slobodan Mihaljevic. Braz J Anesthesiol. Jul-Aug 2014;64(4):227-35.
– Fundamento y objetivos: La S-(+)-ketamina es un anestésico intravenoso y simpaticomimético con propiedades también de anestésico regional. Tiene un efecto de analgésico y anestésico regional cuando se administra por vía epidural, pero no hay datos sobre si las dosis bajas de S-(+)-ketamina tienen efectos simpaticomiméticos. El objetivo de este estudio fue determinar si dosis bajas de S-(+)-ketamina, administradas por vía epidural junto con anestésico local, tienen algún efecto sobre el sistema nervioso simpático, tanto sistémico como por debajo del nivel de bloqueo anestésico.
– Métodos: El estudio se realizó en dos grupos de pacientes a los que se les administró anestesia epidural. Se administró anestesia local (bupivacaína 0.5%) a un grupo (grupo de control) mientras que a otro grupo se administró anestesia local y S-(+)-ketamina. Se midieron edad, talla, peso, presión arterial sistólica, diastólica y media. Se utilizó el método de inmunoquímica enzimática no competitiva (Cat Combi ELISA) para determinar las concentraciones de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina). Se utilizó la determinación inmunoenzimométrica con sustrato luminiscente en una máquina llamada Vitros Eci para determinar la concentración de cortisol. El tiempo de tránsito del pulso se midió mediante fotopletismografía. La prueba U de Mann-Whitney, la prueba de Wilcoxon y el ANOVA de Friedman fueron las pruebas estadísticas. Se midió la presión arterial, pulso, adrenalina, noradrenalina y cortisol para estimar los efectos simpáticos sistémicos.
– Resultados: 40 pacientes del grupo de control recibieron bupivacaína 0.5% y 40 pacientes del grupo de prueba recibieron bupivacaína 0.5% con S-(+)-ketamina. Se tomó como límite de significación estadística un valor p < 0.05.
– Conclusiones: La dosis baja de S-(+)-ketamina administrada por vía epidural no tuvo efectos simpaticomiméticos; no cambió la presión arterial, el pulso, las hormonas séricas o el tiempo de tránsito del pulso. La dosis baja de S-(+)-ketamina administrada por vía epidural no profundizó el bloqueo simpático. La adición de S-(+)-ketamina 25 mg a bupivacaína 0.5% no elimina el tono simpático por debajo del nivel de bloqueo epidural en el momento del bloqueo simpático más expresado y no tiene ningún efecto sobre el tono simpático por encima del nivel de bloqueo.
5. To compare the analgesic efficacy of two different doses of epidural ketamine in chronic low back-pain patients: A randomised double-blind study. Ruchi Gupta. Indian J Anaesth. 2020 Sep;64(9):768-773.
– Antecedentes y objetivos: La ketamina, un complemento analgésico potente de las inyecciones epidurales de esteroides (IEE) para el dolor de espalda crónico, proporciona una mejor calidad y una duración prolongada de la analgesia. El presente estudio tiene como objetivo evaluar la eficacia analgésica en términos de puntuaciones de dolor, duración del período sin dolor, puntuación de satisfacción del paciente (PSP) y número de inyecciones repetidas con ketamina 25 mg frente a ketamina 50 mg como adyuvante de la IEE.
– Métodos: En un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, 60 pacientes con lumbalgia crónica de ambos sexos, entre 18 y 65 años, recibieron ketamina 25 mg sin conservadores en el Grupo I y ketamina 50 mg en el Grupo II junto con triamcinolona 40 mg en un volumen total de 6 mL administrados por vía epidural. Los datos de referencia junto con los seguimientos a las 2, 4, 8 y 12 semanas posteriores al procedimiento incluyeron la evaluación del dolor mediante la escala analógica visual (EVA), duración, número de bloques repetidos mediante PSP, calidad de vida y efectos secundarios. Los datos categóricos se analizaron mediante la prueba de chi-cuadrado y los datos continuos mediante la prueba t pareada.
– Resultados: La evaluación del dolor dentro de los grupos a lo largo del tiempo mostró una mejoría significativa desde el valor inicial (P = 0.000), y entre ambos grupos mostraron puntuaciones EVA comparables a las 12 semanas (P = 0.392). La PSP, duración sin dolor y el número de inyecciones repetidas también fueron estadísticamente comparables. Sin embargo, la calidad de vida mejoró más en el Grupo II que en el Grupo I (P = 0.024). Los efectos secundarios de corta duración fueron más frecuentes en el Grupo II, pero no se observaron características de neurotoxicidad en ningún paciente.
– Conclusión: La eficacia analgésica del tratamiento adyuvante con ketamina 50 mg fue comparable con ketamina 25 mg. Aunque hubo una mejor calidad de vida y un intervalo sin dolor más prolongado con ketamina 50 mg, con más efectos secundarios.
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