El Dr. Fernando J. Colomb, anestesiólogo, Argentina, con fecha 7 de octubre de 1997, envió a nuestro blog el siguiente comentario. Además, rescato respuestas y comentarios de otros colegas. Esperamos sus opiniones. Comentario: Todos nosotros, en algún momento de nuestra labor como anestesiólogos hemos tenido una laringoscopía/intubación difícil. ¿Conocen algún trabajo que protocolice la intubación difícil? ¿Existen normas o pautas a seguir?
1. Dr. Ernesto Maldonado Carreño. 12 octubre 1997. Celaya, Guanajuato. Actualmente estamos participando en un estudio multicéntrico conjuntamente con el departamento de anestesiología del Hospital de la Caridad en New Orleans USA (Dr. J. Riopelle) en la evaluación del conductor de Eschmann y puedo anticipar que los resultados preliminares son muy alentadores y que además se trata de un dispositivo sumamente económico. Existe mucha información al respecto.
Resp. 2. Dr. Enrique Mancha Castañeda. 24 marzo 1998. Monterrey, Nuevo León. Está publicado un trabajo del Dr. Benumof en la revista Anesthesiology, la cita es: Benumof J. The Laryngeal Mask Airway and ASA difficult airway algorithm. Anesthesiology 1996;84:686-699. En la actualidad existen variadas formas de manejo de la vía aérea difícil que, aparte de las tradicionales se han agregado algunas otras. La más reciente es la intubación a través de la mascarilla laríngea convencional con resultados muy alentadores, pero la más novedosa es la intubación a través de la mascarilla laríngea diseñada especialmente para este propósito llamada Fastrach nombre que no le gusta a su inventor el Dr Brain, él prefiere llamarle mascarilla laríngea para intubación endotraqueal (I.L.M.A).
Resp. 3. Dr. Nelson Fonseca. 3 noviembre 1998. Medellín, Colombia. Existen libros especializados en vía aérea difícil como Airway Management: Principles and Practice, aut., Jonathan Benumof. Existen algoritmos para el manejo de la vía aérea en la página de la American Society of Anesthesiologists (www.asahq.org). En el Hopital Universitario San Vicente de Paul/Universidad de Antioquia de Medellín – Colombia, contamos con un grupo de anestesiólogos con entrenamiento en vía aérea difícil, recientemente se realizó un protocolo para el manejo en trauma máxilofacial que frecuentemente enfrentamos acá.
Resp. 4. Dr. Tomás E. Lambertus. 9 agosto 1999. Hosp. Dr. Darío Contreras, Santo Domingo, República Dominicana. Todo anestesiólogo en ejercicio ha tenido una o más intubaciones difíciles. He diseñado el “Asistidor Lambertus” para intubación traqueal, un dispositivo de fácil fabricación y uso, el cual presentaré en el Congreso Latinoamericano de Anestesiología que se celebrará en noviembre en nuestro país. Concluyo diciendo que: Con este recurso técnico, la intubación, deja de ser una angustiante tarea diaria. [Ver artículo completo]
Resp. 5. Dr. Matthew Bargas. 7 noviembre 1999. Jacksonville, Florida, USA. Existe un aditamento simple, llamado en inglés Lightwand, que se pude usar para las intubaciones difíciles. Es simplemente un estilete o guía (stylet) con una luz en la punta. Hay dos tipos: desechables, que cuestan aprox., 15 dólares; permanentes, que cuestan aprox., 80 dólares. Se usa el lightwand para transilumnar la laringe y ver la luz en la parte anterior del cuello. Para obtener un mejor resultado se aconseja apagar u oscurecer la luz del cuarto en donde nos encontremos. Fácil de usar.
Resp. 6. Dr. Luis Higgins. 18 enero 2021. Ciudad de México. Los años han transcurrido y los avances y equipo para facilitar la laringoscopía e intubación traqueal han mejorado muchísimo: una amplia variedad de supraglóticos y videolaringoscopios no onerosos, prácticos, portátiles y muy efectivos. Personalmente utilizo el videolaringoscopio Fastrach que conecto a mi teléfono celular. En cuanto a los algoritmos para resolver una vía aérea difícil han aparecido en varios artículos médicos. A continuación presento una lista de ellos.
1. Pediatric Airway Management in COVID-19 Patients: Consensus Guidelines From the Society for Pediatric Anesthesia’s Pediatric Difficult Intubation Collaborative and the Canadian Pediatric Anesthesia Society. Clyde T Matava. Anesth Analg. 2020 Jul;131(1):61-73. La pandemia del síndrome agudo respiratorio severo por COVID-19 ha desafiado a los sistemas sanitarios y médicos de todo el mundo a niveles imprevistos. La rápida propagación de COVID-19 ha obligado a los médicos a atender a pacientes con una enfermedad altamente contagiosa sin lineamientos basados en evidencia. La Pediatric Difficult Intubation Collaborative (PeDI-C), que actualmente incluye 35 hospitales de 6 países, generó pautas de consenso sobre el manejo de la vía aérea en anestesia pediátrica basadas en la opinión de expertos e información sobre la misma enfermedad. PeDI-C identificó objetivos generales en la atención, que incluyen minimizar las secreciones respiratorias (aerosoles), minimizar el número de médicos que tienen contacto con el paciente y reconocer que los pacientes asintomáticos no diagnosticados pueden propagar el virus e infectar a los trabajadores de la salud. Las recomendaciones incluyen la administración de ansiolíticos, inducción endovenosa de la anestesia, intubación traqueal con videolaringoscopio y tubos traqueales con balón, catéteres de succión en línea y modificación del flujo de trabajo del equipo para “despertar” a los pacientes en quirófano. Es importante destacar que PeDI-C recomienda que los anestesiólogos consideren el uso de equipo de protección personal apropiado cuando realicen procedimientos médicos que generen aerosoles en niños asintomáticos, además de niños con COVID-19 conocidos o sospechosos. Los procedimientos de las vías respiratorias deben realizarse en salas con presión negativa cuando estén disponibles. Se debe permitir el tiempo adecuado para la limpieza del quirófano y la filtración de aire entre los casos quirúrgicos. Se necesitan con urgencia investigaciones que utilicen diseños de estudios rigurosos para informar las prácticas seguras durante la pandemia de COVID-19. Hasta que haya más información disponible, PeDI-C aconseja que los médicos consideren estos lineamientos para mejorar la seguridad de los trabajadores de la salud durante el manejo de las vías respiratorias al realizar procedimientos médicos que generan aerosoles. Estas pautas están respaldadas por la Society for Pediatric Anesthesia y la Canadian Pediatric Anesthesia Society. [Ver artículo completo]
2. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. C Frerk. Br J Anaesth. 2015 Dec;115(6):827-48. Estas pautas proporcionan una estrategia para manejar los imprevistos problemas y dificultades con la intubación traqueal. Se basan en pruebas publicadas. Cuando faltan pruebas, se apoyan en la retroalimentación de miembros de la Difficult Airway Society y en la opinión de expertos. Estas directrices se han basado en los avances en la comprensión de la gestión de crisis; enfatizan el reconocimiento y alertar las dificultades en el manejo de la vía aérea. Un algoritmo único y simplificado ahora cubre las dificultades imprevistas tanto en la intubación de rutina como en la inducción de secuencia rápida. La planificación de una probable intubación traqueal problemática debe formar parte de la misma información previa a la inducción de la anestesia, en particular para la cirugía urgente. Se hace hincapié en la evaluación, preparación, posicionamiento, oxigenación previa, mantenimiento de la oxigenación y minimización del trauma de las vías respiratorias. Se recomienda que el número de intentos en el manejo de la vía aérea sea limitado, y las técnicas ciegas que utilizan un introductor o bougie, o mediante dispositivos supraglóticos han sido reemplazadas por la intubación traqueal guiada por videolaringoscopía o fibra óptica. Si la intubación traqueal falla, se recomiendan dispositivos supraglóticos para las vías respiratorias para proporcionar una ruta para la oxigenación mientras se revisa cómo proceder. Los dispositivos de segunda generación tienen ventajas y se recomiendan. Cuando fallan tanto la intubación traqueal como la instalación de un supraglótico, despertar al paciente es la opción sugerida. Si en esta etapa, la oxigenación con mascarilla es imposible en presencia de bloqueo neuromuscular, debe realizarse inmediatamente una cricotiroidotomía. La cricotiroidotomía con bisturí se recomienda como la técnica preferida de rescate y debe practicarse por todos los anestesiólogos. Los planes descritos están diseñados para ser simples y fáciles de seguir. Deben practicarse periódicamente en urgencias, quirófano y terapia intensiva con todo el equipo médico. [Ver artículo completo]
3. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Jeffrey L Apfelbaum. Anesthesiology. 2013 Feb;118(2):251-70. Las guías de práctica son recomendaciones desarrolladas sistemáticamente que ayudan al médico y al paciente a tomar decisiones sobre la atención médica. Estas recomendaciones pueden adoptarse, modificarse o rechazarse de acuerdo con las necesidades y limitaciones clínicas y no pretenden reemplazar las políticas institucionales locales. Además, las Guías de práctica desarrolladas por la American Society of Anesthesiologists (ASA) no pretenden ser estándares o requisitos absolutos, y su uso no puede garantizar ningún resultado específico. Las guías de práctica están sujetas a revisión según lo garantice la evolución del conocimiento, la tecnología y la práctica médica. Proporcionan recomendaciones básicas que están respaldadas por una síntesis y análisis de la literatura actual, la opinión de expertos y profesionales, comentarios en foros abiertos y datos de viabilidad clínica. [Ver artículo completo]
4. Obstetric Anaesthetists’ Association and Difficult Airway Society guidelines for the management of difficult and failed tracheal intubation in obstetrics. MC Mushambi. Anaesthesia. 2015 Nov;70(11):1286-306. La Obstetric Anaesthetists’ Association y la Difficult Airway Society crearon las primeras directrices obstétricas para el manejo seguro de la intubación traqueal difícil y fallida en anestesia general. Comprenden cuatro algoritmos y dos tablas. Un algoritmo maestro proporciona una descripción general. El algoritmo 1 proporciona un marco sobre cómo optimizar una anestesia general segura en la paciente obstétrica, y enfatiza: planificación y comunicación multidisciplinar; cómo prevenir la rápida desaturación de oxígeno observada en mujeres embarazadas al promover la oxigenación nasal y la ventilación con máscara facial inmediatamente después de la inducción; limitar los intentos de intubación a dos; y considerar retirar la presión del cartílago cricoides si la laringoscopía e intubación son complicadas. El algoritmo 2 resume el manejo después de declarar la intubación traqueal fallida con claros puntos de decisión, y sugiere la colocación temprana de un supraglótico (preferiblemente de 2a generación). El algoritmo 3 cubre el manejo de la situación ‘no es posible intubar, no es posible oxigenar’ y el acceso urgente a la vía aérea en la parte anterior del cuello (cricotiroidotomía), incluida la necesidad oportuna de una cesárea perimortem si no se puede lograr la oxigenación materna. La Tabla 1 proporciona una estructura para evaluar los factores individuales relevantes en la decisión de despertar o proceder en caso de que falle la intubación, que incluyen: urgencia relacionada con factores maternos o fetales; años de experiencia del anestesiólogo; obesidad del paciente; complejidad quirúrgica; riesgo de aspiración; potencial dificultad de proveer otro tipo de anestesia; y dispositivo para mantener la vía aérea post -inducción y permeabilidad de esta. El equipo debe considerar esta decisión antes de realizar una anestesia general para organizar un plan provisional en caso de que ocurra una intubación fallida. La tabla también está destinada a ser utilizada como una herramienta didáctica para facilitar la discusión y el aprendizaje sobre la naturaleza compleja de la toma de decisiones cuando se enfrenta a una intubación fallida. La Tabla 2 brinda consideraciones prácticas sobre cómo despertar o proceder con la cirugía. El documento de antecedentes cubre recomendaciones sobre medicamentos, nuevos equipos, enseñanza y capacitación. [Ver artículo completo]
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