Midazolam vía oral en el paciente pediátrico

Platicando con un compañero anestesiólogo me comenta que ellos administran como medicación preanestésica en niños, programados para cirugía, 10 a 15 min antes, midazolam 500 mcg/kg vía oral. Preparan la mezcla de una ámpula de midazolam de 15 mg (3 mL) con un poco de paracetamol jarabe sabor cereza (aprox. 5 mL), administrándola previamente a la intervención…

Pregunta: ¿Alguien tiene experiencia con este tipo de sedación vía oral en pediatría? ¿Qué resultados han tenido? ¿Cuál es su opinión al respecto? Dr. Reynaldo Garza. 2 junio 1998. Hosp. IMSS, Nuevo Laredo, Tamaulipas, México.

Resp. 1. Dra. Miren E. Viteri. 13 junio 1998. Hosp. de Niños JM de Los Ríos. Caracas, Venezuela. En nuestro hospital tenemos muy buena experiencia con la administración del midazolam por vía oral. La dosificación puede ser muy variada desde 500 mcg/kg hasta 750 mcg/kg, aunque la literatura reporta hasta 1 mg/kg. Personalmente no paso de los 15 mg como dosis total. La mezcla la hago con agua azucarada y usualmente administro 500 mcg/kg, pero espero un poco más de tiempo. En 10 años de uso de midazolam considero que esta dosis y un período de tiempo de espera de 30 min son suficientes. Recordar que no todos los pacientes responden de la misma manera a la administración de benzodiacepinas.

Resp. 2. Dr. Juán Riva. 10 julio 1998. Hosp. de Clínicas. Montevideo, Uruguay. Nosotros tenemos una buena experiencia con el uso de midazoma vía oral en pediatría. Publicamos un estudio (Pediatric Anaesthesia 1997;7:191-196) en el que evaluamos sedación y repercusión en el residual gástrico con muy buenos resultados y sin aumentar los riesgos por la forma de administración. Sí tuvimos dificultad con el gusto, pues teniamos un alto porcentaje de rechazo por lo amargo de la benzodiazepina. En un estudio posterior logramos mejorarlo, pero lo hicimos con jugo de uva con edulcorante pues modificaba poco el pH de la solución y ocultaba mejor dicho sabor amargo.

Resp. 3. Dr. William Delgado Barrera. 10 septiembre 1998. Hosp. Nacional de Niños. San José, Costa Rica. Con respecto al uso de midazolam oral, he tenido muy buenos resultados, incluso realicé un trabajo con 50 niños premedicados con midazolam oral a 500 mcg/kg, 20-30 min antes de la cirugía. Lo administrábamos con azúcar o jugo de naranja y los niños ingresaban muy tranquilos al quirófano, tolerando muy bien la mascarilla facial para la inducción; además, disminuía la ansiedad de los padres. La medicación preanestésica con midazolam no prolongó el tiempo de recuperación.

Resp. 4. Dr. Alberto Gutiérrez Ortiz. 23 noviembre 1998. Hosp. Infantil de las Californias. Tijuana, Baja California Norte, México. Hemos utilizado el midazolam a 500 mcg/kg VO media hora antes de la inducción anestésica. Hemos observado en los niños que a la mayoría les provoca un estado de risa, contrario al adulto, que en estos les causa sedación. Un «problema» que hemos tenido con el midazolam en preanestesia es el hipo, pero en términos generales, continuamos usándolo.

Resp. 5. Dr. Alberto Scafati. 20 diciembre 1998. Hosp. Sociedad Española. Mendoza, Argentina. Si bien mi experiencia con midazolam en pediatría ha sido en medicación preanestésica intramuscular con la mezcla midazolam + morfina + atropina, tengo experiencia reciente con midazolam oral en pediatría que serán sometidos a cirugía de estrabismo. Estos son, obviamente, pacientes ambulatorios, y suministramos el midazolam a una dosis promedio de 0.5 mg/kg vía oral. Lo obtenemos de la ampolla de 15 mg/3 mL y lo diluímos en un jugo de manzana. El resultado es variable. No superamos la dosis de 15 mg total, ya que se prolonga la recuperación de la anestesia. También intervienen otros factores. Por ejemplo, como tratamos de evitar el vómito usamos una dosis de droperidol endovenoso durante la cirugía y es éste un producto muy noble pero que también retrasa la recuperación. Estamos teniendo experiencia con remifentanil y sufentanil.Resp. 6. Dr. Alejandro Leiva. 26 enero 1999. Hosp. HIGA. Mar del Plata, Argentina. He utilizado el kidazolam VO en procedimientos ambulatorios (TAC, RMN) a dosis de 500-600 mcg/Kg, 15-20 min previos al procedimiento. Mezclo el midazolam con agua ligeramente azucarada, pero observamos que los niños toman la medicación más fácil y rápidamente cuando era su madre quien se las ofrecía. En el 100% de los casos, los niños ingresaban muy tranquilos a la sala de imágenes, incluso colaboraban en su propia inducción con máscara. La recuperación no se retrasa y prácticamente todos los niños abandonan la institución a los 60 min de finalizado el estudio.

A continuación algunas referencias bibliográficas sobre el tema:

1. A comparison of oral midazolam and oral dexmedetomidine as premedication in pediatric anesthesia. V Jannu. Saudi J Anaesth. Oct-Dec 2016;10(4):390-394.
– Contexto:
la medicación preanestésica oral se usa ampliamente en anestesia pediátrica para proporcionar ansiolisis preoperatoria y asegurar una inducción cómoda y tranquila. En la actualidad, el midazolam es el fármaco en medicación preanestésica más utilizado, pero han surgido fármacos nuevos, como los agonistas alfa 2 (dexmedetomidina), como alternativas en premedicación en niños.
– Objetivos: Comparar los efectos clínicos del midazolam y dexmedetomidina vía oral en la medicación preanestésica y el perfil de recuperación posoperatoria en niños.
– Materiales y métodos: Estudio prospectivo controlado aleatorizado. 60 niños de 1 a 7 años sometidos a cirugía de abdomen inferior bajo anestesia general. Asignados al azar para recibir 750 mcg/kg de midazolam por vía oral (Grupo M, n=30) o dexmedetomidina 4 mg/kg por vía oral (Grupo D, n=30) 40 min antes de la inducción con máscara facial. Se compararon la sedación y ansiolisis preoperatorias, la respuesta a la separación de los padres, la calidad de aceptación de la máscara facial y el perfil de recuperación postanestesia en ambos grupos.
– Análisis estadístico: Análisis mediante la prueba t de Student para datos no pareados y prueba chi-cuadrado. P<0.05 se consideró estadísticamente significativo.
– Resultados: No hubo diferencia significativa en los niveles de sedación preoperatoria y ansiolisis entre ambos grupos, pero el inicio de la sedación fue significativamente más rápido con midazolam (18.90 ± 3.68 min) que con dexmedetomidina (30.50 ± 4.44 min). La respuesta a la separación de los padres y la calidad de la aceptación de la máscara fue comparable entre dos grupos (P>0.05). La incidencia de agitación posoperatoria fue significativamente menor en el grupo de dexmedetomidina (P<0.05).
– Conclusiones: La medicación preanestésica con dexmedetomidina oral produjo una sedación preoperatoria igualmente eficaz y una mejor recuperación de la anestesia en los niños en comparación con el midazolam oral.

2. Efficacy of oral midazolam for minimal and moderate sedation in pediatric patients: A systematic review. Maria A Manso. Paediatr Anaesth. 2019 Nov;29(11):1094-1106. Una de las opciones más utilizadas para la sedación leve/moderada en pacientes pediátricos es el midazolam oral, ya que presenta una alternativa a las vías de administración menos aceptadas (p. ej., intravenosa o intranasal) de este conocido eficaz y bien tolerado benzodiazepina de corta acción. Se realizó una revisión sistemática de la literatura con el fin de identificar estudios clínicos que evaluaran la efectividad del midazolam oral para la sedación en pacientes pediátricos en el contexto de la medicación preanestésica o durante los procedimientos de diagnóstico/tratamiento. Se evaluó el porcentaje de respondedores (tasa de respuesta) después de la administración única de midazolam oral y se comparó con placebo en un subconjunto de estudios controlados con placebo. Se analizó el rango de dosis de midazolam oral que proporcionan sedación eficaz en los diferentes subgrupos de edad pediátrica con el fin de evaluar las estrategias de dosificación óptimas. Se seleccionaron un total de 25 estudios clínicos pediátricos, que utilizaron una variedad de medidas de eficacia de la sedación. Estos estudios incluyeron un total de 1472 pacientes (de 4 meses a 18 años) tratados con midazolam (0.25-1.5 mg/kg) y 138 pacientes tratados con placebo. Las tasas de respuesta [IC95%] con midazolam oral variaron de 36.7% [21.6%, 54.9%] a 97.8% [86.1%, 99.7%], mientras que con placebo las tasas de respuesta variaron de 4% [0.6%, 23.5%] al 41% [29.4%, 53.6%]. Al considerar los 4 estudios controlados con placebo, las razones de probabilidades (momios) [IC95%] para la comparación de midazolam frente a placebo oscilaron entre 13.4 [5, 36] y 25.9 [6.7, 100.6]. El análisis de subgrupos por contexto de sedación mostró tasas de respuesta [IC95%] con midazolam oral que oscilaron entre el 36.7% [21.6%, 54.9%] y el 97% [94.8%, 98.3%] para la medicación preanestésica y del 56.1% [43.1%, 68.4] a 97.8% [86.1%, 99.7%] para procedimientos médicos. Se demostró la eficacia del midazolam para la sedación pediátrica leve/moderada a partir de una dosis de 250 mcg/kg y superior. La probabilidad de aparición de efectos adversos y sobre sedación aumenta con el aumento de las dosis.

3. Randomized clinical trial on the efficacy of intranasal or oral ketamine-midazolam combinations compared to oral midazolam for outpatient pediatric sedation. Joji Sado-Filho. PLoS One. 2019 Mar 11;14(3):e0213074.
– Objetivo: Queda por determinar el régimen de sedación óptimo que proporcione el mayor confort y el menor riesgo de sedación en niños pequeños. El objetivo de este estudio aleatorizado, ciego, controlado y diseño paralelo fue evaluar la eficacia de la ketamina intranasal y el midazolam como el componente principal del enfoque de orientación conductual para niños en edad preescolar durante el tratamiento dental.
– Materiales y métodos: Los niños menores de siete años, con caries y comportamiento no cooperativo, fueron aleatorizados en tres grupos: ketamina y midazolam intranasal (KMIN); ketamina y midazolam oral (KMO); o midazolam oral (MO). Las citas de sedación dental se grabaron en video y los videos se analizaron utilizando la Ohio State University Behavioral Rating Scale (OSUBRS) para determinar el éxito de la sedación en cada grupo. Se registraron los eventos adversos intra y posoperatorios. El análisis de datos involucró estadística descriptiva y pruebas no paramétricas (P<0.05, IBM SPSS).
– Resultados: 84 niños (28 por grupo; 43 varones), con una edad media de 3.1 años (DE 1.2). La línea de base de los niños y las características de la sesión de sedación dental se equilibraron entre los grupos. El éxito del tratamiento evaluado por la variable dicotómica ‘comportamiento tranquilo durante al menos el 60% de la duración de la sesión’ fue: KMIN 50% (n=14; OR 2.10; IC95%: 0.71 a 6.30), KMO 46.4% (n=13; OR 1.80; IC95%: 0.62 a 5.40), MO 32.1% (n=9) (P=0.360). Los eventos adversos fueron menores, ocurrieron en 37 de 84 niños (44%) y no difirieron entre los grupos (P=0.462).
– Conclusión: Los tres regímenes proporcionaron sedación dental moderada con eventos adversos menores, con marcada variabilidad en el comportamiento de los niños durante el tratamiento dental. El beneficio potencial de la combinación de ketamina y midazolam debe investigarse más a fondo en estudios con muestras más grandes.

4. Comparative Study of Oral Midazolam Syrup and Intranasal Midazolam Spray for Sedative Premedication in Pediatric Surgeries. Imran Mehdi. Anesth Essays Res. Apr-Jun 2019;13(2):370-375.
– Introducción: El midazolam es una benzodiazepina soluble en agua que se administra frecuentemente por vía intravenosa y oral. Su aerosol nasal está disponible recientemente.
– Materiales y métodos: 66 pacientes de entre 4 y 10 años comparables en variables demográficas fueron asignados aleatoriamente en dos grupos de 33 cada uno. El grupo «O» recibió midazolam oral (500 mcg/kg) 20 min antes de la inducción. El grupo «N» recibió midazolam intranasal (200 mcg/kg) 20 min antes de la inducción. Se registraron la frecuencia cardíaca y la presión arterial (sistólica, diastólica y media) y saturación de oxígeno (SatO2).
– Análisis estadístico utilizado: El análisis estadístico se realizó mediante el software SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versión 15. Los valores se representaron en número (%) y media ± DE.
– Resultados: Las puntuaciones de sedación satisfactorias fueron mejores en el grupo de aerosol nasal que en el grupo oral. Los puntajes satisfactorios de facilidad de inducción, tiempos de recuperación y puntajes de recuperación postanestesia fueron mejores en el grupo de atomizador nasal que en el grupo oral.
– Conclusión: El aerosol nasal de midazolam es aceptable y es una buena alternativa al midazolam oral como medicación preanestésica en la población pediátrica.

5. Enhancing cooperation during pediatric ultrasound: Oral midazolam versus conventional techniques. Rachna Chaurasia. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. Apr-Jun 2020;36(2):166-171.
– Antecedentes y objetivos:
El ultrasonido es un método seguro y no invasivo para la detección de numerosas patologías. Los pacientes pediátricos a menudo no cooperan, lo que conduce a una disminución de la calidad y un aumento del tiempo de exploración. Comparamos los medios convencionales solos y la combinación de midazolam oral para el propósito mencionado anteriormente.
– Material y métodos: Estudio prospectivo doble ciego. Cien niños de 2 a 6 años ASA I y II, que se sometieron a ultrasonografía de alta resolución. Asignados al azar para recibir midazolam 300 mcg/kg mezclado en 20 mL de jugo de manzana (Grupo I) o 20 mL de jugo de manzana solo (Grupo II) 20 min antes del procedimiento. Los parámetros evaluados fueron el nivel de cooperación, satisfacción del sonólogo, tiempo total de exploración, frecuencia cardíaca y SatO2.
– Resultados: De 100 pacientes, se analizaron 44 pacientes del grupo I y 42 del grupo II. La puntuación de cooperación fue significativamente más alta en el Grupo I (35%) que en el Grupo II (19%). La escala Likert reveló una calificación de muy satisfecho y satisfecho en el 61.3% (Grupo I) y el 21.4% (Grupo II). El tiempo empleado por el sonólogo y el número de intentos fue significativamente menor en el Grupo I que en el Grupo II. No hubo diferencia en el tiempo de alta entre los grupos. No hubo ningún evento adverso notificable en ninguno de los grupos.
– Conclusión: El midazolam oral es un agente seguro y eficaz para ayudar a la ecografía abdominal de rutina en pacientes pediátricos.

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