Neostigmina o sugammadex ¿Qué antagonista es mejor?

Neostigmina y sugammadex, ambos antagonistas del bloqueo neuromuscular son muy buenos. Neostigmina para todos los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (BNMND); en el caso del sugammadex, específicamente para los BNM aminoesteroides (rocuronio, vecuronio). Utilizo ambos, pero la rapidez, efectividad y eficacia del sugammadex es incomparable antagonizando aminoesteroides; además, no presenta los efectos adversos muscarínicos de los anticolinesterásicos (neostigmina, fisostigmina). Esta ciclodextrina es uno de esos fármacos maravillosos que han aparecido en la última década.

Resp. 1. Dra. Érika Lux Paz 11 diciembre 2012. La Coruña, España. Caso clínico: Hombre. 73 años. Antec.: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica con stent, EPOC, antecedente de tromboembolia pulmonar, amputación supracondilea por flebotrombosis, nefrectomía izquierda. Diuresis 100 mL/2 h. TA 120/60 mmHg y FC 70/min. K 3.7, Na 127, creatinina 1.4, TP 60% e INR 1.4. Se aspira sonda nasogástrica. Inducción: propofol, rocuronio 5 mg, succinilcolina 70 mg. Mantenimiento: sevofluorane, infusión de remifentanilo, rocuronio y FiO2 60%; ondansetrón, paracetamol, metamizol, morfina. Tiempo quirúrgico 3 h 40 min. Resección intestinal. Sangrado 300 mL, diuresis 200 mL. Cristaloides totales 5 L. Rocuronio total 60 mg. Al superficializarse la anestesia el paciente intentaba moverse y el volumen corriente era inadecuado. Administré atropina 0.5 mg y neostigmina 1 mg. Esperé unos minutos y repetí la dosis al ver que aún estaba relajado. Mejoró, volumen corriente adecuado y extubé. Pocos minutos después TA 170/100 mmHg, FC 100/min e insuficiencia respiratoria. Reintubo (propofol, succinilcolina) y aparece líquido asalmonado por el tubo endotraqueal. Trato con furosemida IV y traslado a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para soporte ventilatorio. En UCI se repite furosemida IV, hipnosedación y ventilación mecánica. El día siguiente se extuba. Ventilación normal.¿Qué sucedió? ¿Fue la neostigmina? ¿Sobrehidratación? ¿Insuficiencia cardíaca aguda?

Resp. 2. Dr. Luis Higgins. 12 diciembre 2012. Ciudad de México. La neostigmina per se no produce insuficiencia cardíaca ni edema agudo pulmonar. Sí puede inducir arritmias cardíacas, pero no en este caso en particular. Se trata de un paciente cardiópata que hizo un edema cardiogénico (insuf., cardíaca) por sobrecarga hídrica. La hipertensión arterial por sobrecarga hídrica también contribuyó a la IC y al edema agudo de pulmón. No descartaría un edema agudo pulmonar por presión negativa inspiratoria. Yo no hubiera administrado más de 1500 mL de cristaloides en el transoperatorio. Antagonista ideal: sugammadex.

Resp. 3. Dr. Pedro Klinger Arnheim 12 diciembre 2012. Argentina. La única indicación precisa que le veo al sugammadex es la reversión de la relajación muscular en un caso de «no puedo intubar, no puedo ventilar» en el cual se haya usado rocuronio y se haya omitido la maniobra de comprobación de la efectividad de la ventilación con máscarilla antes de relajar. En casos de relajación persistente con rocuronio en principio yo también preferiría esperar. Pero la publicidad empuja a los anestesistas a actuar despreocupadamente y luego revertir. Ya se han descripto los previsibles casos de recurarización. También se disparan los gastos de la anestesia. El laboratorio encantado.

Resp. 4. Dr. Luis Higgins. 13 diciembre 2012. Ciudad de México. Pedro, farmacológicamente hablando, ¿crees que tiene más bondades el antagonismo de los bloqueadores neuromusculares (BNM) aminoesteroideos con neostigmina comparado con sugammadex? Opino que no. Sugammadex no induce sialorrea, bradicardia, hipotensión arterial, broncoespasmo, arritmias, náuseas, inquietud, etc., síntomas muscarínicos que sí produce la neostigmina. Aclaro que no tengo nada en contra de la neostigmina que durante tantos años he utilizado y satisfacciones me ha dado (a pesar de los efectos muscarínicos). Neostigmina es buena, bonita y barata. De los efectos indeseables que mencioné, la sialorrea y bradicardia los veo frecuentemente (30-40%) y tienen solución (atropina, aspiración oral gentil); broncoespasmo broncoespasmo únicamente una sola ocasión en más de 20 años; arritmias, solo una vez. El antagonismo tan seguro y efectivo, y sin efectos secundarios indeseables del sugammadex, nada se comparan con la neostigmina. Es verdad, «es muy cara la novia» (sugammadex), pero me encanta.

Resp. 5. Dr. Xavier Márquez. 13 diciembre 2012. Venezuela. En el caso que se presenta (edema pulmonar), concuerdo con trasladar al paciente a la UCI. Se menciona bloqueo neuromuscular residual (BNMR). Si utiliza sugammadex no tendría que enfrentarse con ese problema (BNMR). Personalmente utilizo TIVA argentina (midazolam, remifentanyl) con analgesia preventiva e intraoperatoria con morfina y ketorolaco, etofenamato o ketoprofeno desde hace varios años. Paracetamol 1 g intraop., buena analgesia, no excelente. Los bloqueos neuroaxiales o regionales para analgesia postoperatoria son mandatorios. Cero despertar intraoperatorio (awareness), incluso en pacientes que se movieron en el transoperatorio. Esta es una excelente técnica de anestesia, despertando rápido y tranquilos. Quienes presentan sobresedación les administro flumazenil y la respuesta es inmediata. Lo que menciona Pedro Klinger sobre el sugammadex de utilizarlo únicamente en casos de ‘no intubable, no ventilable’ tiene vertientes. Primero, aun cuando se antagonice el BNM, algunos pacientes no comienzan inmediatamente a ventilar. Los anestesiólogos que administran dosis insuficientes de BNM tendran incidencias más altas de falla en la laringoscopía/intubación. Y mientras más intentos, más posibilidades de un mla pronóstico.
Algunas reflexiones para crear debate:
– Los halogenados estan en vias de desaparecer.
– Si se va a intubar hay que tener un buen bloqueo neuromuscular.
– Si se va a colocar supraglotico, utilizar bajas dosis de BNM.
– En pocos años la intubación traqueal será por medio de videolaringoscopios.- Atropina y neostigmina producen efectos farmacológicos indeseables (p. ej., taquicardia en paciente coronariópata, no).

Resp. 6. Dr. Luis Héctor Soto Toussaint. 15 diciembre 2012. Guadalajara, Jalisco, México. Las ventajas del sugammadex rebasan con mucho a la neostigmina. Uno de los factores para defender no utilizarla es su elevado costo. De acuerdo, es elevado; pero es precisamente este factor el punto medular de esta comunicación ¿Por qué nosotros los anestesiólogos tenemos que reducir nuestros consumos y los cirujanos no? Los cirujanos utilizan libre y displicentemente, y por supuesto sin pedirnos nuestra opinión, engrapadoras rectas, circulares, trócares, tijeras, ligasure, mallas, suturas… al por mayor, y la lista podría continuar con sus gadgets. Luego entonces, para emparejarnos, ¿nosotros volveremos a la neostigmina y ellos al catgut y seda? Claro que ellos no. Respeto a todos los compañeros que por aspectos institucionales o asistenciales no disponen de sugammadex, pero en el caso de ser necesaria la antagonización de rocuronio y si disponen de esta ciclodextrina, ¡utilícenla! ¡es fabulosa!

Resp. 7. Dr. Luis Fernando García. 15 diciembre 2012. México. En las cuentas hospitalarias los gastos de anestesia representan un porcentaje importante, pero no es mayor que el quirúrgico. Los insumos desechables de los cirujanos (bisturí armónico, engrapadoras, láser, etc.) es lo que eleva las cuentas. Personalmente hago esta secuencia cuando paralizo al paciente:
– Monitorizo el bloqueo neuromuscular y no repito dosis después de intubar a menos que tenga factores y circunstancias que considere mandatorios en el momento.
– Revierto con base al parámetro (nunca a ciegas) y, obviamente, conociendo la farmacología del BNM (utilizo siempre rocuronio).
– Si la recuperación del BNM es casi completa, pero por debajo de 90%, uso neostigmina a menor dosis, ampolleta por ampolleta hasta que el neuroestimulador señale 95-100% de recuperación.
– No mezclo atropina con neostigmina. Atropina solo por razón necesaria.
– Si tengo al paciente con un bloqueo neuromuscular profundo o es anciano o inestable, prefiero sugammadex.

Resp. 8. Dra. Cecilia Sandoval Larios. 14 febrero 2014. León, Guanajuato, México. Está demostrada la utilidad de los bloqueadores neuromusculares (BNM), despolarizantes o no despolarizantes, al evitar lesiones laríngeas cuando se realiza laringoscopía/intubación con una buena relajación muscular. Recordé un estudio antiguo e interesante, año 2003, en el que analizan factores como la calidad de la laringoscopía/intubación, ronquera postoperatoria y secuelas en las cuerdas vocales. A los pacientes se les realizó un examen laríngeo previo por estroboscopía realizado por un ORL cegado al estudio; asimismo 24 y 48 h después de la intubación volvieron a evaluar a los pacientes. ¿Qué encontraron? Pacientes en quienes no se utilizó BNM tuvieron peores condiciones de laringoscopía/intubación y mayor incidencia de ronquera posoperatoria y secuelas en las cuerdas vocales. Si esto es cosa del pasado, yo me pregunto: ¿no hay suficiente evidencia de la utilidad de los BNM en la laringoscopía e intubación traqueal? Es indudable que también puede haber bloqueo neuromuscular residual. El problema no es dejar de utilizar los BNM para evitar el BNMR, lo que importa es manejarlos adecuadamente, monitorear el BNM (yo lo hago de rutina) y antagonizar también adecuadamente con neostigmina o sugammadex.

Resp. 9. Dra. Lizzet Villalobos Ramírez. 4 noviembre 2014. Ciudad de México. Tengo 3 años utilizando sugammadex y cientos de pacientes adultos de entre 18 y 91 años, pesos de 40 a 170 kg, a quienes he administrado el sugammadex sin reacción alérgica alguna. También tengo 2 pacientes varones de 25 y 35 años, quienes después de la aplicación de la ciclodextrina, manifestaron contracción intensa de músculos maseteros y del cuello, y en uno de ellos la contracción se presentó hasta el tórax lo cual dificultó por 10 min la ventilación; sin embargo, pude ventilar a los pacientes y esperé que pasara el efecto; afortunadamente todavía no estaban extubados, por lo que abrí mi halógenado y espere a que mitigará la reacción. Atribuí lo anterior a una rápida administración y sin diluir del sugammadex. A partir del hecho diluyo la ciclodextrina en 10 mL y aplico lentamente. No he tenido ningún caso con eritema, urticaria, anafilaxia u otro tipo de reacción adversa.

A continuación algunas referencias bibliográficas de interés:

1. Prospective study of residual neuromuscular block and postoperative respiratory complications in patients reversed with neostigmine versus sugammadex. Javier Martinez-Ubieto. Minerva Anestesiol. 2016 Jul;82(7):735-42.
– Antecedentes: El bloqueo neuromuscular residual (BNMR) es una importante complicación por la utilización de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (BNMND). Este estudio evalúa la incidencia de BNMR en la unidad de cuidados posanestesia (UCPA), su relación con el tipo de BNMND utilizado y antagonista usado y el desarrollo de complicaciones respiratorias posoperatorias.
– Métodos: Estudio observacional prospectivo de cohortes con 558 pacientes operados bajo anestesia general. Se recopilaron historia del paciente, monitoreo del bloqueo neuromuscular (tren de cuatro [TOF]), tipo de BNMND y antagonista utilizado, y el TOF al ingreso en la UCPA. Se establecieron cuatro grupos: cisatracurio, cisatracurio-neostigmina, rocuronio y rocuronio-sugammadex. Se evaluó la incidencia de BNMR (cociente TOF [TOFr] <0.9) en la UCPA, y su relación con los BNMND y antagonistas utilizados, y con el desarrollo de complicaciones respiratorias posoperatorias, menores y mayores (neumonía, atelectasias).
– Resultados: 558 pacientes. 27.9% presentó BNMR. Según el BNMND administrado y la aplicación o no de un antagonista, la incidencia de BNMR en los cuatro grupos fue: cisatracurio 34%, cisatracurio-neostigmina 28.6%, rocuronio 34% y rocuronio-sugammadex 1.15%. La incidencia global de eventos respiratorios críticos menores fue del 14.5%: cisatracurio 27.5%, cisatracurio-neostigmina 17.4%, rocuronio 10.5% y rocuronio-sugammadex 2.3%, con diferencias estadísticamente significativas. La incidencia global de eventos respiratorios críticos fue del 7.5% y fue significativamente mayor en pacientes con TOFr <0.9 al ingreso en la UCPA.
– Conclusiones: El BNMR en la UCPA se asocia a una mayor incidencia de complicaciones respiratorias mayores y menores. El uso de rocuronio-sugammadex reduce significativamente la incidencia de BNMR en la UCPA.

2. Efficacy and safety of sugammadex compared to neostigmine for reversal of neuromuscular blockade: a meta-analysis of randomized controlled trials. Michele Carron. J Clin Anesth. 2016 Dec;35:1-12.
– Objetivo: El sugammadex se ha introducido para la antagonización del bloqueo neuromuscular no despolarizante (BNMND) por rocuronio (o vecuronio). Aunque su eficacia está bien establecida, hay información contradictoria sobre si sugammadex es más segura que la neostigmina.
– Diseño: Metanálisis sobre eficacia y seguridad del sugammadex en comparación con neostigmina para antagonizar el bloqueo neuromuscular en adultos.
– Métodos: Se realizó una búsqueda exhaustiva utilizando las bases de datos electrónicas PubMed, Web of Science y Cochrane Library para identificar estudios controlados aleatorizados.
– Pacientes: 1384 pacientes de 13 artículos.
– Resultados principales: En comparación con la neostigmina, el sugammadex es más rápido para antagonizar el bloqueo neuromuscular (P <0.0001) y con más probabilidades de asociarse a valores más altos de la relación tren de cuatro en la extubación y menor riesgo de bloqueo neuromuscular residual después de la extubación. En comparación con neostigmina, sugammadex se asoció con una probabilidad significativamente menor de eventos adversos (OR 0.47, IC95% 0.34-0.66; P <0.0001), eventos adversos respiratorios (OR 0.36; IC95%, 0.14-0.95; P = 0.0386), eventos adversos cardiovasculares (OR 0.23; IC95%, 0.08-0.61; P = 0.0036) y debilidad posoperatoria (OR 0.45; IC95%, 0.21-0.97; P = 0.0409). Sugammadex y neostigmina se asociaron con una probabilidad similar de náuseas y vómitos posoperatorios, dolor y eventos adversos neurológicos.
– Conclusiones: Los resultados de este metanálisis señala que sugammadex es superior a neostigmina, ya que antagoniza el bloqueo neuromuscular de manera rápida y fiable, con menor riesgo de eventos adversos.

3. Neostigmine versus sugammadex for reversal of neuromuscular block. Anis Baraka. Middle East J Anaesthesiol. 2016 Jun;23(5):507-8.
– Objetivo: Evaluar la influencia de la antagonización del bloqueo neuromuscular con sugammadex o neostigmina sobre la calidad de la recuperación postoperatoria tras una dosis única en bolo de rocuronio en vitrectomía bajo anestesia general.
– Diseño: Estudio prospectivo, doble ciego, controlado, aleatorizado.
– Pacientes: 84 pacientes, estado físico I-II (ASA), programados para vitrectomía bajo anestesia general.
– Intervenciones: Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a los grupos de neostigmina (Grupo N, n = 44) o sugammadex (Grupo S, n = 40); Se prepararon 3 mL de fármaco de estudio para los pacientes. Para el Grupo N, se preparó una solución de metilsulfato de neostigmina (1 mg) y glicopirrolato (0.2 mg); en el Grupo S se preparó una solución de sugammadex (2 mg/kg) y solución fisiológica.
– Mediciones: El principal criterio de valoración fue el efecto del sugammadex versus neostigmina, sobre la recuperación. La calidad de la recuperación a los 15 y 40 min después de la cirugía y en el día 1 del posoperatorio.
– Resultados: La tasa de recuperación fue mayor en el Grupo S (sugammadex) a los 15 min posquirúrgicos (P = 0.020). Aunque no hubo diferencias significativas en el dominio de recuperación cognitiva general, los pacientes del Grupo S recordaron más números en orden inverso. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre los grupos en los otros dominios de la escala.
– Conclusiones: Sugammadex mejora la calidad de la recuperación en el posoperatorio inmediato, en comparación con neostigmina, tras una dosis única de rocuronio en pacientes sometidos a vitrectomía con anestesia general.

4. Efficacy and safety of sugammadex versus neostigmine in reversing neuromuscular blockade in adults. Ana-Marija Hristovska. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 14;8(8):CD012763.
– Objetivos: Comparar la eficacia y seguridad de sugammadex versus neostigmina para antagonizar el bloqueo neuromuscular (BNM) por bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (BNMND) en adultos.
– Métodos de búsqueda: Búsquedas en las siguientes bases de datos el 2 de mayo de 2016: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL); MEDLINE (WebSPIRS Ovid SP), Embase (WebSPIRS Ovid SP) y los registros de ensayos clínicos http://www.controlled-trials.com, Clinicaltrials.gov y http://www.centerwatch.com. Volvimos a realizar la búsqueda el 10 de mayo de 2017.
– Conclusiones: En comparación con neostigmina, sugammadex antagoniza más rápido el BNM por rocuronio independientemente de la profundidad del bloqueo. Sugammadex 2 mg/kg es 10.22 min (6.6 veces) más rápido para antagonizar el BNM moderado (T2) que neostigmina 50 mcg/kg, y sugammadex 4 mg/kg es 45.78 min (16.8 veces) más rápido para revertir el BNM profundo en comparación con neostigmina 70 mcg/kg. Sugammadex con un NNT (número necesario para tratar) 8 para evitar un evento adverso, tiene un mejor perfil de seguridad que neostigmina. Los pacientes que recibieron sugammadex tuvieron un 40% menos eventos adversos en comparación con neostigmina. Específicamente, el riesgo de bradicardia (RR 0.16, NNT 14), náuseas y vómito (RR 0.52, NNTB 16) y bloqueo neuromuscular residual posoperatorio (RR 0.40, NNT 13) disminuyeron. Tanto sugammadex como neostigmina se asociaron con eventos adversos en menos del 1% de los pacientes, y los datos no mostraron diferencias en el riesgo de eventos adversos graves entre ambos grupos (RR 0.54).

5. Recovery characteristics of patients receiving either sugammadex or neostigmine and glycopyrrolate for reversal of neuromuscular block: a randomised controlled trial. MJ Paech.Anaesthesia. 2018 Mar;73(3):340-347. Sugammadex revierte rápido y fiable el bloqueo neuromuscular por rocuronio en comparación con neostigmina, pero no se conocen muy bien los resultados posteriores como náuseas, vómitos y otros aspectos en la recuperación. Comparamos las características de recuperación de sugammadex y neostigmina/glicopirrolato después de antagonizar el bloqueo neuromuscular. Estudio clínico, aleatorizado, ciego y de grupos paralelos en mujeres sometidas a cirugía ginecológica laparoscópica electiva, con anestesia general estandarizado que incluía rocuronio. El bloqueo neuromuscular se antagonizó con sugammadex 2 mg/kg o neostigmina 40 mcg/kg y glicopirrolato 400 mcg. El resultado primario fue la incidencia de náuseas y vómitos durante las primeras 6 horas postoperatorias. Los resultados secundarios incluyeron otras medidas de recuperación posoperatoria como los síntomas del paciente y las puntuaciones de recuperación. 304 mujeres (sugammadex 151, neostigmina 153). No hubo diferencias significativas entre los sugammadex y neostigmina en la incidencia de náuseas y vómitos tempranos (49% versus 51%, respectivamente). Visión doble (11.5% versus 20%; p = 0,044) y boca seca (71.6% versus 85.5%; p = 0.003) fueron menos frecuentes después de sugammadex. La sedación a las 2 h también fue menor con sugammadex. La recuperación a las 24 horas no fue significativamente diferente entre ambos grupos. La antagonización con sugammadex en esta población de pacientes no redujo las náuseas y vómitos posoperatorios en comparación con neostigmina/glicopirrolato.

6. Sugammadex versus neostigmine for routine reversal of rocuronium block in adult patients: A cost analysis. William E Hurford. J Clin Anesth. 2020 Dec;67:110027.
– Objetivo del estudio: Analizar y comparar costos, eficacia y efectos secundarios del sugammadex y neostigmina/glicopirrolato, o ningún agente de reversión cuando se usa de forma rutinaria para antagonizar el bloqueo neuromuscular (BNM) inducido por rocuronio en adultos.
– Métodos: Análisis de costos en función de la elección de sugammadex o neostigmina/glicopirrolato, diferencias en el tiempo de reversión, náuseas o vómitos posoperatorios y la aparición de bloqueo neuromuscular residural (BNMR) que requiere ventilación mecánica posoperatoria.
– Resultados: El análisis de costos señaló que es mejor la antagonización con sugammadex en comparación con neostigmina/glicopirrolato o sin reversión, cuando el costo/tiempo de quirófano era ≥ $8.60/min (caso base $ 32.49/min). Los costos netos cuando se utilizó sugammadex fueron menores que cuando se administró neostigmina/glicopirrolato o ninguno, cuando la probabilidad de ventilación mecánica posoperatoria fue de 0.019 y 0.036, respectivamente. Ni la reversión con sugammadex ni neostigmina fueron preferibles a ningún tratamiento en un análisis de caso base que consideró el efecto del agente de reversión solo sobre el fármaco y los costos de náuseas o vómitos posoperatorios, sin tener en cuenta los costos de tiempo en la sala de operaciones o la ventilación mecánica posoperatoria no planificada.
– Conclusiones: La reversión de rutina con sugammadex es preferible a elegir neostigmina o sin revertir cuando se tiene en cuenta el ahorro potencial en el tiempo de la sala de operaciones. Sugammadex también es una buena opción para pacientes con riesgo elevado de ventilación mecánica posoperatoria. Si no se considera el costo del tiempo en la sala de operaciones, el análisis no respalda el uso rutinario de sugammadex en pacientes con un riesgo aumentado percibido o únicamente para reducir las náuseas o los vómitos posoperatorios.

7. Impact of Sugammadex Versus Neostigmine/Glycopyrrolate on Perioperative Efficiency. Clinicoecon Outcomes Res. 2020 Jan 31;12:69-79.
– Objetivo: El propósito de este estudio fue examinar el impacto de sugammadex versusneostigmina/glicopirrolato en eficiencia y costos en el perioperatorio.
– Métodos: Investigación retrospectiva del 31 de julio de 2017 al 1 de agosto de 2018. La principal valoración fue el tiempo desde la administración del antagonista neuromuscular hasta el egreso de quirófano. Se evaluaron dosis específicas para calcular los costos promedio. Los beneficios económicos del sugammadex se midieron mediante la revisión de los costos promedio por minuto de la sala de operaciones y en la unidad de cuidados postanestesia.
– Resultados: 640 cirugías. El tiempo desde la administración del antagonista hasta el egreso de quirófano fue significativamente menor para sugammadex versus neostigmina/glicopirrolato (P<0.001). Sin embargo, cuando se midió con regresión lineal, la diferencia en el tiempo de salida del quirófano entre sugammadex y neostigmina/glicopirrolato no fue estadísticamente significativo (p=0.122). El costo de fármacos destacó una diferencia de USD $178.20, favoreciendo la utilización de neostigmina/glicopirrolato.
– Conclusión: Sugammadex no se relaciona con el consiguiente ahorro de tiempo en quirófano o la extrapolación a la capacidad del flujo de trabajo para aumentar el volumen de casos quirúrgicos. La consideración del costo de adquisición de medicamentos promueve un uso más restrictivo de sugammadex para indicaciones con relevancia clínica.

8. Neostigmine versus sugammadex: the tide may be turning, but we still need to navigate the winds. Karsten Bartels. Br J Anaesth. 2020 May;124(5):504-507.
Es bien conocido que el bloqueo neuromuscular residual (BNMR) en la unidad de recuperación posanestesia es más frecuente después de la utilización de neostigmina/atropina que después de sugammadex. La pregunta que aún permanece es si esta menor incidencia de BNMR con la utilización de sugammadex se traduce en una menor incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias en el posoperatorio. Las complicaciones pulmonares posoperatorias tienen un efecto deletéreo sobre la evilución clínica y costos de atención médica, y el uso de bloqueadores neuromusculares durante la anestesia se asocia con una mayor incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias. Bulka encontró una tasa de neumonía posoperatoria de 9 frente a 5.22 por 10,000 casos quirúrgicos en un estudio de cohorte comparando pacientes que recibieron bloqueadores neuromusculares frente a los que no los recibieron.
Un inconveniente al elegir sugammadex en lugar de neostigmina es el mayor costo del sugammadex en muchos países. La rentabilidad superior del sugammadex se basa en el supuesto de que el ahorro de tiempo por una reversión más rápida y completa, incluso en presencia de un bloqueo neuromuscular profundo, se traduce en ahorros de costes en la práctica clínica. Los costos más bajos del sugammadex en el futuro (las patentes están cerca de su fecha de vencimiento en muchos países), pueden cambiar aún más la rentabilidad a favor del sugammadex. Sin embargo, algunos médicos pueden verse disuadidos de usar sugammadex debido a la incidencia aparentemente más alta de anafilaxia en comparación con neostigmina.El estudio de Togioka respalda la evidencia de un perfil más favorable del sugammadex en términos de eficiencia y calidad del antagonismo del bloqueo neuromuscular. Dadas las causas multifactoriales de las complicaciones pulmonares posoperatorias y el tamaño del efecto relativamente pequeño del sugammadex, los grandes estudios observacionales pueden ser el único nivel de evidencia para vincular las mejores propiedades del sugammadex y mejores resultados. Un estudio controlado aleatorizado probablemente requeriría miles de pacientes y podría ser imposible de llevar a cabo, en parte como resultado de problemas de financiación. Incluso si encontramos que sugammadex es más eficaz en términos de incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias, debemos continuar nuestra búsqueda por una mejor monitorización perioperatoria del bloqueo neuromuscular, independientemente del antagonista del BNM elegido.

9. Randomised controlled trial of sugammadex or neostigmine for reversal of neuromuscular block on the incidence of pulmonary complications in older adults undergoing prolonged surgery. Brandon M Togioka. Br J Anaesth. 2020 May;124(5):553-561.
– Antecedentes: El bloqueo neuromuscular residual (BNMR) se ha asociado a complicaciones pulmonares posoperatorias. Planteamos la hipótesis de que el sugammadex reduce las complicaciones pulmonares posoperatorias en pacientes ≥70 años sometidos a cirugía de 3 h o más, en comparación con la neostigmina.
– Métodos: Estudio controlado, aleatorizado, ciego. En el cierre quirúrgico, se aleatorizó a los pacientes a recibir sugammadex 2 mg/kg o neostigmina 70 mcg/kg (máximo 5 mg) para antagonizar el rocuronio. El principal criterio de valoración fue la incidencia de complicaciones pulmonares posoperatorias. Los criterios secundarios incluyeron BNMR, es decir, un TOF <0.9 en la unidad de cuidados posanestesia (UCPA) y recuperación de la Fase 1 (tiempo para lograr el control del dolor y un estado respiratorio, hemodinámico y neurológico estable).
– Resultados: De los 200 pacientes aleatorizados, 98 recibieron sugammadex y 99 neostigmina. No hubo diferencias significativas en el criterio principal de valoración de las complicaciones pulmonares posoperatorias a pesar de una menor incidencia en el grupo sugammadex (33% versus 40%) en comparación con neostigmina. Sugammadex disminuyó la incidencia de BNMR (10% frente a 49%, P<0,001). El tiempo de recuperación de la fase 1 fue comparable entre sugammadex (97.3 min, DE=54.3 min]) y neostigmina (110 min, DE=62 min). Hubo menos reingresos hospitalarios durante 30 días en el grupo sugammadex en comparación con el grupo neostigmina (5% versus 15%, P=0,03).
– Conclusiones: En adultos mayores sometidos a cirugía prolongada, el sugammadex se asoció con una reducción del 40% en el BNMR, reducción del 10% en la tasa de reingreso hospitalario a los 30 días, pero sin diferencias con neostigmina en la aparición de complicaciones pulmonares posoperatorias. Con base en este estudio, investigaciones más amplias deberían determinar si el sugammadex reduce las complicaciones pulmonares posoperatorias y los reingresos hospitalarios durante 30 días.

12. Sugammadex versus Neostigmine for Reversal of Neuromuscular Blockade and Postoperative Pulmonary Complications (STRONGER): A Multicenter Matched Cohort Analysis. Sachin Kheterpal. Anesthesiology. 2020 Jun;132(6):1371-1381.
– Antecedentes: El 5% de los adultos que se someten a una cirugía hospitalaria no cardíaca experimentan una complicación pulmonar importante. Los autores plantearon la hipótesis de que la elección de la reversión del bloqueo neuromuscular (neostigmina frente a sugammadex) puede estar asociada con una menor incidencia de complicaciones pulmonares importantes.
– Métodos: 12 hospitales se incluyeron. Estudio observacional multicéntrico de cohortes, entre enero de 2014 y agosto de 2018. Adultos sometidos a cirugías no cardíacas electivas con anestesia general e intubación endotraqueal que recibieron un bloqueador neuromuscular no despolarizante (BNMND) y un antagonista del bloqueador neuromuscular al finalizar la cirugía. Los criterios de inclusión fueron la institución médica, sexo, edad, comorbilidades, obesidad, tipo de procedimiento quirúrgico y BNM (rocuronio versus vecuronio). El resultado primario fueron las complicaciones pulmonares posoperatorias, definidas como neumonía, falla respiratoria u otras complicaciones (neumonitis, edema pulmonar, tromboembolia pulmonar iatrogénica, infarto o neumotórax). Los resultados secundarios se centraron en los componentes de la neumonía y la falla respiratoria.
– Resultados: De 30,026 pacientes que recibieron sugammadex, 22,856 fueron emparejados con 22,856 pacientes que recibieron neostigmina. De los 45,712 pacientes estudiados, 1,892 (4.1%) fueron diagnosticados con el resultado primario (3.5% sugammadex versus 4.8% neostigmina). 796 (1.7%) pacientes tenían neumonía (1.3% sugammadex, 2.2% neostigmina) y 582 (1.3%) falla respiratoria (0.8% versus 1.7%). En el análisis multivariable, sugammadex se asoció con una reducción del 30% en el riesgo de complicaciones pulmonares, disminución en el riesgo de neumonía del 47% y reducción del riesgo de insuficiencia respiratoria del 55%, en comparación con neostigmina.
– Conclusiones: Sugammadex se asoció con una menor incidencia clínica y estadísticamente significativa de complicaciones pulmonares mayores.

Antagonismo del bloqueo neuromuscular moderado con neostigmina.

Sugammadex

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