Parche hemático epidural

Dr. Luis Cabrerizo Torrico, anestesiólogo, Cochabamba, Bolivia, con fecha 9 de febrero de 1998. Interesado en conocer la experiencia que tienen con el manejo de la cefalea postpunción de duramadre-aracnoides (CPPD). El tratamiento de elección es el parche hemático si han fracasado las medidas generales y farmacológicas. Además, ¿cuál es su experiencia con el manejo farmacológico con cafeína y, más recientemente, con sumatriptán (antimigrañoso)? Al hacer una revisión retrospectiva he visto que la mayoría de pacientes con CPPD tienen antecedentes de padecer cefaleas.

Resp. 1. Dr. Jorge Bentancur. 10 julio 1998. Florida, Uruguay. No tengo experiencia con el parche hemático. Un colega amigo mío sí la tiene con muy buenos resultados al suprimir la cefalea que no había cedido con medidas generales y farmacológicas. El alivio es inmediato con 15-20 mL de sangre en el espacio epidural.

Resp. 2. Dr. Edwin Suárez. 18 julio 1998. Lima, Perú. El pache hemático epidural es la primera indicación para la CPPD que no desaparece con tratamientos convencionales, y que el paciente continúa hospitalizado por la cefalea. Yo administro 5 mL de sangre autóloga en el epidural con buenos resultados. Estoy haciendo un estudio comparativo con 20 mL de sangre autóloga que es lo que recomienda la literatura. Hasta hoy, mi empírica observación, muestra mismos resultados con 5 o 20 mL.

Resp. 3. Dr. Juán José Barrera Vidal. 23 julio 1998. Ciudad de México. Considero que la CPPD varía en función del calibre de la aguja utilizada. Cuando utilizo aguja calibre 23-25 en bloqueo subaracnoideo (BSA) dejo salir una gota de LCR e inyecto el anestésico local, y muy pocas veces el paciente manifiesta cefalea; en cambio, cuando utilizo aguja Tuohy 17 y perforo accidentalmente la duramadre-aracnoides, la sintomatología se presenta de inmediato con cefalea intensa. En nuestro hospital se utiliza de primera intención los tratamientos generales conservadores como reposo absoluto, hidratación oral abundante, analgésicos, corticoides y, en ocasiones, sedantes. Si a pesar del tratamiento conservador persiste la sintomatología, recurrimos al parche hemático de sangre autóloga con resultados satisfactorios. Personalmente aplico el parche hemático epidural en pacientes que manifiestan cefalea intensa inmediatamente por la punción involuntaria de la duramadre-aracnoides, 60 min después de desaparecer la anestesia por el bloqueo. Como el objetivo del parche hemático epidural es producir un tapón en el orificio de la duramadre perforada, solamente administro 8-10 mL de sangre en el sitio de la punción, sin haber tenido alguna complicación. Considero que 20 mL de sangre es un volumen muy grande y, que en ocasiones, podría producir compresión de las estructuras raquimedulares, motivo por el cual los pacientes se quejan de dolor intenso en las extremidades inferiores y posteriormente presentar paresias y torpeza al caminar, así como el riesgo de producir reacción de fibrosis en el espacio epidural e interferir en la eficacia de un futuro bloqueo epidural.

El hematoma epidural terapéutico es el tratamiento de elección, probado, para eliminar la cefalea pospunción de duramadre-aracnoiodes; pero nunca olvidar que se trata de un hematoma epidural iatrógeno, controlado y observado estrechamente por quien lo aplica.

Resp. 4. Dr. Jorge Caparros. 25 julio 1998. Río Gallegos, Argentina. La semana pasada apliqué un parche hemático epidural por CPPD por perforación con aguja calibre 25. Son suficientes 7 mL de sangre para tratar la cefalea. El resultado fue asombroso.Resp. 5. Dr. José Luis Montiel. Querétaro de Santiago, Querétaro. Tenemos aprox., 10 años de experiencia tratando la CPPD, bien dignosticada, con parche hemático epidural con 5-7 mL de sangre autóloga, en condiciones asépticas, sin complicaciones. En nuestro medio tenemos el 32.7% de cefaleas en punciones advertidas con aguja Tuohy 16. No todos los pacientes manifiestan sintomatología. En otros estudios hemos esperado que la sintomatología se presente y aplicamos los otros manejos generales y farmacológicos sin remisión de los síntomas. El parche hématico epidural en condiciones asépticas no debe presentar complicaciones. 15-20 mL de sangre inyectados en el espacio epidural considero que son peligrosos, pues hemos observado, con 15 mL o más, síntomas por compresión raquimedular que han requerido laminectomía urgente.

Resp. 5. Dr. José Luis Montiel. Querétaro de Santiago, Querétaro. Tenemos aprox., 10 años de experiencia tratando la CPPD, bien dignosticada, con parche hemático epidural con 5-7 mL de sangre autóloga, en condiciones asépticas, sin complicaciones. En nuestro medio tenemos el 32.7% de cefaleas en punciones advertidas con aguja Tuohy 16. No todos los pacientes manifiestan sintomatología. En otros estudios hemos esperado que la sintomatología se presente y aplicamos los otros manejos generales y farmacológicos sin remisión de los síntomas. El parche hématico epidural en condiciones asépticas no debe presentar complicaciones. 15-20 mL de sangre inyectados en el espacio epidural considero que son peligrosos, pues hemos observado, con 15 mL o más, síntomas por compresión raquimedular que han requerido laminectomía urgente.

Resp. 6. Dr. Amado Torres Martínez. 29 enero 1999. Tarija, Bolivia. Nosotros utilizamos neostigmina 0.5 mg IM cada 6 horas, además de hidratación parenteral con soluciones isoosmolares, naturalmente en reposo con el cuerpo en posición horizontal. La neostigmina estimula la formación de LCR. Nos parece que el parche hemático conlleva riesgos, incluso con volúmenes bajos (5-7 mL), no descartándose también la aparición de abscesos epidurales.

Resp. 7. Dr. Octavio Castillero. 12 mayo 2000. San Luis Potosí, México. El tratamiento conservador es el más adecuado para manejar la CPPD. Mientras menor es el calibre de la aguja menos incidencia de cefalea habrá. Hemos manejado algunos casos en forma ambulatoria por CPPD con aguja número 22, hecha por radiólogos o neurocirujanos, con hidratación oral abundante, vendaje abdominal apretado (vendas de 30 cm) y posición en decúbito prono (bocabajo), por 8 horas, obteniendo respuestas favorables sin la utilización del parche hemático epidural. El parche hemático epidural es riesgoso, no exento de complicaciones y más si se aplican grandes volúmenes. Cuando lo llegamos a aplicar inyectamos 5-7 mL de sangre autóloga.

Resp. 8. Dr. Luis Higgins. 24 enero 2021. Ciudad de México. Desde hace aprox., 20 años -prob., más- solo uso bloqueo espinal (subracanoideo), incluso para el expulsivo en obstetricia. El bloqueo epidural lo aplico en analgesia de trabajo de parto inicial o latente. Cuando utilizaba el bloqueo epidural, si perforaba duramadre-aracnoides involuntariamente, y se presentaba una sintomatología severa (cefalea, discapacidad, náuseas, vómito…), mi tratamiento inmediato era el parche hemático epidural con sangre autóloga 10 mL. ¿El resultado? Inmediata desaparición de la cefalea. Mi incidencia de perforación de duramadre con aguja de Tuohy era de aprox., 3%, con cefaleas moderadas a intensas y discapacitantes. Actualmente, con bloqueo spinal con agujas Whitacre o Quincke, nunca he tenido la necesidad de colocar un parche hemático. Mi incidencia de CPPD con Quincke 25-26 es 3%, Whitacre 25-27 es 0%. Las cefaleas con agujas espinales, en mi experiencia, no suelen durar más de 2-3 días, leves-moderadas y responden muy bien con tratamiento farmacológico.

A continuación incluyo algunas referencias bibliográficas interesantes.

1. Post-dural puncture headache. Bigna S Buddeberg. Minerva Anestesiol. 2019 May;85(5):543-553. La analgesia neuroaxial se utiliza ampliamente en la paciente obstétrica. La complicación más frecuente por bloqueo neuroaxial es la cefalea pospunción de duramadre. Puede ocurrir después de una punción dural no intencional en un bloqueo epidural o espinal. La punción de duramadre no intencional ocurre en 0.15-1.5% bloqueos epidurales para el trabajo de parto y el 50-80% de estas mujeres desarrollan cefalea posterior a la punción dural. La cefalea es típicamente ortostática y puede ser tan incapacitante que la madre se queda postrada en la cama y ya no puede cuidar de sí misma ni de su hijo recién nacido. Se ha probado una amplia variedad de medidas profilácticas y terapéuticas. Hasta ahora, el parche hemático epidural terapéutico es el único tratamiento para el que existe evidencia suficiente para recomendar su uso rutinario en casos graves de cefalea pospunción dural. Son necesarios estudios multicéntricos más grandes para respaldar las estrategias alternativas de tratamiento. [Ver artículo completo]

2. Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Xavier Basurto Ona. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jul 15;2015(7):CD007887.

– Métodos de búsqueda: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2014, Issue 6), MEDLINE y MEDLINE en proceso (1950 – 2014), EMBASE (1980 – 2014) y CINAHL (1982 – 2014).
– Criterios de selección: Estudios aleatorizados controlados que evaluaban la efectividad de cualquier fármaco utilizado para tratar la CPPD. Los resultados medidos y considerados fueron: persistencia de la CPPD de cualquier intensidad durante el seguimiento (resultado primario), actividad diaria limitada por la cefalea, opción terapéutica complementaria conservadora ofrecida, parche hemático epidural realizado, cambio en las puntuaciones de gravedad del dolor, mejorías en las puntuaciones de gravedad del dolor, días de estancia hospitalaria y cualquier posible evento adverso.
– Principales resultados: 13 estudios aleatorizados controlados (479 participantes). 274 mujeres, con 118 en trabajo de parto bajo bloqueo epidural lumbar. Los fármacos evaluados fueron cafeína oral e intravenosa, sumatriptán subcutáneo, gabapentina oral, pregabalina oral, teofilina oral, hidrocortisona intravenosa, cosintropin intravenosa y hormona adrenocorticotrópica intramuscular (HACT). Dos estudios informaron persistencia de la CPPD de cualquier gravedad en el seguimiento (resultado primario). La cafeína redujo el número de pacientes con CPPD de una a dos horas en comparación con placebo. El tratamiento con cafeína también disminuyó la necesidad de una opción terapéutica suplementaria conservadora. Gabapentina resultó en mejores puntuaciones en la escala analógica visual del dolor (EVA) después de uno, dos, tres y cuatro días en comparación con placebo y también en comparación con ergotamina más cafeína en dos, tres y cuatro días. Hidrocortisona más el tratamiento convencional mostró mejores puntuaciones de la EVA a las 6, 24 y 48 horas en comparación con el tratamiento convencional solo y también en comparación con placebo. Teofilina mostró mejores puntuaciones de EVA en comparación con acetaminofén a 2, 6 y 12 horas y también en comparación con el tratamiento conservador a las 8, 16 y 24 horas. Sumatriptán y HACT no mostraron ningún efecto relevante para este resultado. La teofilina tuvo una mayor proporción de participantes con mejoría en las puntuaciones de dolor en comparación con el tratamiento conservador. No hubo eventos adversos de fármacos clínicamente significativos. El resto de los resultados no se informaron por los estudios controlados aleatorizados o no mostraron ningún efecto relevante.
– Conclusiones: Ninguno de los nuevos estudios incluidos proporciona información nueva o adicional para cambiar las últimas conclusiones de la revisión Cochrane original. La cafeína es efectiva para tratar la CPPD, disminuyendo el número de pacientes en quienes la cefalea persistió y requirieron intervenciones complementarias, en comparación con el placebo. La gabapentina, hidrocortisona y teofilina disminuyen las puntuaciones del dolor. La teofilina aumenta la proporción de pacientes que mejoraron su puntuación de dolor en comparación con el tratamiento convencional. Falta evidencia concluyente para los otros fármacos evaluados (sumatriptán, hormona adrenocorticotrópica, pregabalina y cosintropín). [Ver artículo completo]

3. Prophylactic Intrathecal Morphine and Prevention of Post-Dural Puncture Headache: A Randomized Double-blind Trial. Feyce M Peralta. Anesthesiology. 2020 May;132(5):1045-1052.

– Antecedentes: Se conoce que la profilaxis con morfina epidural después de una punción dural no intencional con aguja de gran calibre (Tuohy) disminuye la incidencia de cefalea. Los autores plantearon la hipótesis de que la administración profiláctica de morfina intratecal disminuiría la incidencia de cefalea después de la punción de duramadre-aracnoides o la necesidad de aplicar un parche hemático epidural.
– Métodos: Embarazadas con un catéter subaracnoideo después de una punción de duramadre involuntaria con aguja Tuohy 17G. Estudio aleatorizado, doble ciego. Después de la atención del parto, las puérperas se asignaron aleatoriamente para recibir morfina intratecal 150 mcg o solución salina 0.9%. El resultado primario fue la incidencia de cefalea pospunción de duramadre. Los resultados secundarios incluyeron el inicio, duración y gravedad del dolor de la cefalea después de la punción dural, la presencia de síntomas de los nervios craneales y tipo de tratamiento que recibió la paciente.
– Resultados: 61 mujeres. La incidencia de la CPPD fue 21 de 27 (78%) en el grupo de morfina intratecal, y 27 de 34 (79%) en el grupo de solución salina 0.9% intratecal (diferencia, -1%; IC 95%, -25% a 24%). No hubo diferencias entre los grupos tanto en inicio, duración o gravedad de la cefalea o presencia de síntomas de pares craneales. El parche hemático epidural se administró a 10 de 27 (37%) en el grupo de morfina intratecal y 11 de 21 (52%) del grupo de solución salina 0.9% intratecal (diferencia 15%; IC 95%, -18% a 48%).
– Conclusiones: Una sola dosis profiláctica de morfina intratecal de 150 mcg administrada poco después del parto no disminuye la incidencia ni la gravedad de la CPPD no intencional. El estudio no apoya la utilidad clínica de la morfina intratecal profiláctica después de una punción de duramadre no intencional.

4. Treatment of obstetric post-dural puncture headache. Part 2: epidural blood patch. R Russell. Int J Obstet Anesth. 2019 May;38:104-118. El informe MBRRACE-UK de 2009-12 destacó la muerte de dos mujeres en las que involuntariamente se perforó la duramadre-aracnoides en un intento de bloqueo epidural insertando, por lo tanto, el catéter en el espacio subaracnoideo. A pesar de presentar cefaleas intensas y a largo plazo, ninguna tuvo un seguimiento médico adecuado después del alta hospitalaria. La muerte se debió a una trombosis de la vena cerebral en un caso y un hematoma subdural en el otro. Las encuestas sobre la práctica clínica en el Reino Unido muestran una significativa variación en el tratamiento de la CPPD en la paciente obstétrica. Para ayudar a brindar orientación sobre el tratamiento, la Obstetric Anaesthetists’ Association estableció un grupo de trabajo para revisar la literatura y publicar pautas basadas en evidencia para el manejo de la cefalea por punción de duramadre-aracnoides en la paciente obstétrica. Estas pautas o lineamientos se han resumido en dos artículos de revisión. En esta segunda revisión, se analiza la función y efectividad del parche hemático epidural mediante un formato de preguntas y respuestas. [Ver artículo completo]

5. A ten-year retrospective study of post-dural puncture headache in 32,655 obstetric patients. Ana C Costa. Can J Anaesth. 2019 Dec;66(12):1464-1471.

– Objetivo: La punción accidental de la duramadre-aracnoides y la cefalea correspondiente son complicaciones conocidas en anestesia neuroaxial en la paciente obstétrica. El objetivo principal de este estudio fue identificar la tasa de cefalea pospunción de duramadre (CPPD) y parche hemático epidural en todas las embarazadas que recibieron anestesia neuroaxial durante un período de 10 años en un centro médico académico. El objetivo secundario fue identificar cualquier retraso en el alta hospitalaria por CPPD.
– Métodos: Análisis retrospectivo de todas las pacientes que recibieron anestesia neuroaxial en la unidad de tocología del Stony Brook Medical Center del 1 de enero de 2006 hasta el 31 de diciembre de 2015. Durante este período se utilizó un equipo para anestesia neuroaxial estandarizado. Se revisaron los historiales clínicos de todas las pacientes que recibieron anestesia neuroaxial y, además, tuvieron perforación involuntaria de la duramadre-aracnoides y desarrollaron cefalea.
– Resultados: 32,655 anestesias neuroaxiales, 298 (0.9%) pacientes presentaron CPPD. El análisis de las pacientes que desarrollaron CPPD mostró que a 150 (50.3%) pacientes se les practicó uno o más parches hemáticos epidurales. 19 (0.06%) pacientes tuvieron que retrasar su alta hospitalaria debido CPPD.
– Conclusiones: Demostramos una incidencia relativamente baja (<1%) de CPPD por anestesia neuroaxial en pacientes obstétricas. Las pacientes que manifestaron una cefalea severa tuvieron más probabilidades de someterse a la aplicación de un parche hemático epidural. La CPPD es una complicación muy bien conocida de la anestesia neuroaxial que provoca retraso en el alta hospitalaria.

6. A retrospective review of an epidural blood patch database: the incidence of epidural blood patch associated with obstetric neuraxial anesthetic techniques and the effect of blood volume on efficacy. JL Booth. Int J Obstet Anesth. 2017 Feb;29:10-17.

– Antecedentes: El óptimo volumen de sangre necesario para tratar la cefalea postpunción de duramadre-aracnoides (CPPD) todavía está en duda. En nuestra institución se utiliza un volumen límite de sangre de 30 mL a menos que el paciente experimente dolor durante la inyección.
– Métodos: Estudio retrospectivo de la aplicación de parche hemático epidural durante un período de 15 años, para determinar si el volumen de sangre administrado en este procedimiento se correlacionaba directamente con el número de parches de sangre epidural aplicados. El criterio de la principal valoración se definió como la necesidad de repetir el parche de sangre epidural.
– Resultados: 466 parches sanguíneos epidurales en 394 pacientes, resultado de 84,804 procedimientos neuroaxiales obstétricos. El 32% (IC 95%: 28.3 a 34.9%) de las pacientes que tuvieron perforación involuntaria de la duramadre con aguja de Tuohy recibieron un parche hemático epidural versus 0.19% (0.16% a 0.22%) de pacientes que recibieron anestesia neuroaxial sin perforación dural documentada o advertida con una aguja epidural. Todas las pacientes experimentaron alivio de la cefalea con la aplicación del parche hemático, aunque el 17% requirió 2 y el 1.5% requirió 3 parches de sangre epidural. El volumen promedio de sangre administrado fue de 20.5 ± 5.4 mL y solo 35 pacientes (8.9%) recibieron 30 mL.
– Conclusión: Un volumen de sangre epidural de 30 mL no eliminó la probabilidad de repetir la administración de otro parche epidural más. Aunque se desconoce el óptimo volumen de sangre en el parche epidural, nuestra institución continuará administrando hasta 30 mL de sangre o hasta que el paciente experimente dolor durante la inyección de sangre en el espacio epidural.

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