Pros y contras del óxido nitroso

El uso del óxido nitroso (N2O) en anestesia es un procedimiento frecuente; pero por las características físicas de éste, se deben tomar ciertas medidas de seguridad en su empleo, como el monitoreo de la saturación arterial periférica de oxígeno (SatO2) y fracción inspirada de oxígeno (FiO2); además de de que los equipos de anestesia modernos cuentan con válvulas de seguridad para no permitir la administración de mezclas hipóxicas de gases anestésicos. [Dr. Roberto Castañeda Bahena. 11 mayo 1999. IMSS. Durango, Durango, México.]

El N2O fue administrado por primera vez y sus efectos comprobados a nivel del mar; pero, a más de 2000 metros sobre el nivel del mar, su comportamineto reviste el riezgo de hipoxia durante el acto anestésico. Es un gas que nos da algunas ventajas en su administración, como son una rápida inducción anestésica por su efecto de acarreo, a una fracción inspirada del 50-60% nos proporciona una anestesia equivalente al plano I de la fase III (Collins). Pero, definitivamente tiene también desventajas, como la hipoxia por difusión, aumento de la presión en cavidades cerradas y, lo más desagradable de su uso, es que se ha relacionado con defunciones y complicaciones serias por la administración de mezclas hipóxicas en anestesia. Si recordamos, gases anestésicos como el éter, cloroformo, ciclopropano y metoxiflurano, en su época significaron avances importantes para la anestesiología, pero ya sea por sus efectos tóxicos o dificultades en su manejo, su uso fue desechado por el advenimiento de nuevos gases más seguros y con menos efectos adversos que los anteriores. En este punto nos detenemos a reflexionar: ¿utilizamos el término de «anestesia segura», cuando aún usamos en nuestro arsenal farmacológico un gas que potencialemte puede causar lesiones graves a un paciente o inclusive la muerte?, cuando tenemos a nuestra disposición fármacos como los hipnosedantes, opioides y halogenados con periodos de inducción y recuperación cortos. Hay que mencionar además, que en los quirófanos donde realizamos nuestros procedimientos, no contamos con monitorización que nos asegure no administrar mezclas hipóxicas de gases anestésicos. Considerando lo anterior, la pregunta es: ¿Hay que dejar de usar óxido nitroso?

Resp. 1. Dr. Mario Martínez Marín. 14 mayo 1999. Santiago de Querétaro, Querétaro, México. No se debe continuar usando el N2O en anestesiología. Cuando residente, en 1983, intercambiabamos experiencias de diferentes instituciones médicas; yo en la ciudad de Guadalajara en aquellos días. Los colegas del hosp. La Raza (Ciudad de México), aportaban casos interesantes de neoplasias relacionadas con su uso. El Dr. Edmond Eger cuestiona su uso. Él, hace más de 10 años, demostró los efectos deletéreos sobre la capacidad de respuesta intelectual y motora en quienes, por su oficio, como nosotros lo tenían presente en su entorno, entendiéndose sala de quirófano. También se ha demostrado la disminución en la producción de leucocitos en los practicantes. Yo, personalmente, desde entonces que he dejado de usarlo, observé una mejor resistencia a cuadros virales. Con todos estos argumentos y los que Ud. atinadamente menciona, definitivamente creo incuestionable el aprovechamiento del sinnúmero de alternativas con las que afortunadamente contamos en este cercano año 2000.

Resp. 2. Dr. Libkind Alejandro. 14 mayo 1999. Sanatorio San Carlos. San Carlos Bariloche, Argentina. Obviando un monitoreo transoperatorio eficaz, actualmente hay una duda sobre la contribucion del N2O a la destrucción de la capa de ozono. Otros trabajos indican que 2 horas después de su administración disminuye su eficacia.¿Alguien tiene alguna cita concreta?

Resp. 3. Dr. Ernesto Maldonado Carreño. 14 mayo 1999. Centro Médico Quirúrgico. Celaya, Guanajuato, México. Dr. Castañeda, en su planteamiento prácticamente está contestada su pregunta. Aprendí a utilizar el N2O en todos los pacientes sometidos a anestesia general en mi entrenamiento en el Centro Médico Nacional (Siglo XXI) hace 28 años. Tengo 19 años de no emplearlo absolutamente para nada y desde hace 12 me he vuelto un opositor a su uso en los quirófanos donde laboro. Si la hipoxia es la causa número 1 de morbimortalidad en anestesia y el N2O es hipoxemiante y sus supuestos beneficios son ampliamente superados por los farmacos en uso, no encuentro ninguna razón del por qué utilizarlo. Si se tiene temor de la toxicidad al O2 100%, dilúyalo con aire. En países del 1er mundo donde se practica la «mejor» medicina continúan empleando el N2O, la succinilcolina…, pero esto es otro asunto.

Resp. 4. Dr. Amado Torres M. 15 mayo 1999. Hosp. Obrero No. 7. Tarija, Bolivia. No sé a qué altura se encuentra el lugar donde trabaja Ud., Dr. Roberto Castañeda, pero creo que es mejor tener el monitoreo completo que sea necesario y usar este gas por sus bondades anestésicas y costo; además, los equipos le servirán para trabajar en mejores condiciones con cualquier procedimiento anestesiológico que realice.

Resp. 5. Dr. Rubén Fco. Dávila Pérez. 24 mayo 1999. Hosp. San José. Monterrey, Nuevo León, México. Considero que no debe usarse en anestesia el N2O. Existen sistemas en las máquinas de anestesia para evitar las mezclas hipóxicas, el detector de O2 en el circuito de anestesia y, la SatO2 periférica del paciente. Las complicaciones hipóxicas por N2O son mínimas si se oxigena bien al paciente y evitarlo en situaciones clínicas que lo contraindiquen. Independientemente de esto último tiene sus ventajas en anestesia inhalatoria y como analgésico debil. La contaminación en quirófano es de todos los gases. Contar con un sistema de eliminación de gases y vapores hacia fuera del quirófano es lo ideal.

Resp. 6. Dr. Marcelino Téllez A. 31 mayo 1999. ISSSTE. Tijuana, Baja California Norte, México. No se debe seguir utilizando. Se ha demostrado que bloquea la enzima metionina sintetasa, acumulándose homocisteína plasmática y atrapamiento de folatos reducidos. La homocisteína plasmática se eleva progresivamente la primera hora de su administración y permanece elevada incluso una semana después. La hiperhomocisteinemia leve (15 micromol/L, sólo 12% arriba del límite superior normal), se asocia a un aumento en el riesgo de infarto agudo al miocardio, además de que es un factor de riesgo importante e independiente para enfermedades tromboembólicas y cardiovasculares de reciente identificación.

Resp. 7. Dr. Raul Schabas. 27 junio 1999. Hosp. Antártida. Buenos Aires, Argentina. Las bondades del N2O son reemplazables; además, afecta la capa de ozono, contamina nuestros quirófanos, y no siempre tenemos equipamiento adecuado o con buen mantenimiento, aumenta el riesgo de hipoxia, por lo que no debe usarse. Me formé hace más de 10 años y sigo contando con N2O en trabajo; desde 1994 no lo utilizo.

Resp. 8. Dr. Daniel Crosara. 18 septiembre 1999. Hosp. Colegio Médico. San Juan, Argentina. Hace varios años que trabajo con N2O, en cirugía general y cardiovascular; con excepción de casos puntuales (ventrículos disfuncionales, hipertensión pulmonar, cianosis…) lo uso rutinariamente. Lo combinamos con anestésicos halogenados y/o endovenosos. ¿Cuáles son las ventajas de su utilización?:
1. Sus características fisicoquímicas. Lo podemos dar en concentraciónes altas, y al tener un coeficiente de partición sangre/gas y tejido/sangre tan bajo, rápidamente llegamos al equilibrio con el grupo de tejidos muy irrigados. Esto se ve fácilmente cuando medimos su concentración inspirada y final espirada.
2. Disminuimos los requerimientos en forma directamente proporcional (o casi) de los anestésicos halogenados.
3. Disminuimos los requerimientos de los fármacos endovenosos si usamos anestesia intravenosa.
4. El costo por litro en mi país es muy bajo.
Ahora ¿cuáles son las desventajas de su uso:
1. La hipoxia. Se debe contar con analizadores de FiO2 en la línea inspirada del circuito. Mejor si medimos oxígeno y N2O inspirado y espirado ventilación a ventilación.
2. Es un agente débil -MAC de 104-, imposible suministrarlo como único anestésico.
3. Contaminante. Se debe, al igual que otros anestésico, evacuar del quirófano. Si se trabaja con bajos o mínimos flujos la contaminación es mínima. Con esta técnica hay que tener presente que, a los pocos minutos la captación del N2O es muy baja y al recircular por la línea inspiratoria puede diluir al oxígeno. Trabajar siempre con medición de O2 inspirado.
4. Propiedades depresoras. No hemos visto que tenga un efecto depresor miocárdico importante, monitorizado con Swan-Ganz o ecotransesofágico. Aumenta levemente las resistencias periféricas y pulmonares. Hay que mantener siempre una adecuada oxigenación. Como Ud., puede ver, Dr. Roberto Castañeda, soy un anestesiólogo que se formó y nunca pudo abandonar el uso racional del N2O.

Resp. 9. Dr. Octavio Castillero. 12 mayo 2000. Hosp. Universitario. San Luis Potosí, San Luis Potosí, México. El uso de N2O en anestesia debe eliminarse, sobre todo cuando se trabaja en lugares con una altura de 1500 m sobre el nivel del mar o mayor. Su efecto solo sería como diluyente del oxígeno, para evitar problemas de toxicidad del oxígeno, pero no tendría efecto anestésico alguno. El efecto anestésico del N2O puede sustituirse por analgésicos opioides (fentanyl) con menos efectos colaterales y que producen mayor analgesia posoperatoria. Es caro y ofrece pocos beneficios.

Resp. 10. Dr. Carlos Dopazo. 6 octubre 2000. Hosp. del Sur. Bahía Blanca, Argentina. El N2O es un anestésico seguro, claro está, mientras se realice un monitoreo adecuado, evitando su uso en patologías en donde pueda generar efectos adversos (p. ej., comunicación interauricular). Actualmente, que tan en boga está la medicina basada en evidencias, le comento que tengo 20 años utilizando N2O y nunca he visto un efecto adverso o grave atribuible al N2O, ni en mi práctica individual ni en la de mis colegas cercanos; es verdad que no se han hecho valoraciones con exámenes psicológicos que afinen los resultados. No utilizo el N2O en cirugía cardiovascular ya que su uso en estas cirugías, creo que conlleva el riesgo de embolismo gaseoso, a pesar de purgar las líneas de infusión de líquidos y cavidades.

A continuación algunas referencias de interés:

1. Recreational nitrous oxide use: Prevalence and risks. Jan van Amsterdam. Regul Toxicol Pharmacol. 2015 Dec;73(3):790-6. El óxido nitroso (N2O; gas de la risa) se utiliza como un analgésico, anestésico seguro (odontología, ambulancia, parto) y es apreciado por su efecto ansiolítico. Desde hace 5 años, el uso recreativo de N2O está aumentando rápidamente, especialmente en la escena de la danza y los festivales. En el Reino Unido, el N2O es la segunda droga recreativa más popular después del cannabis. En la mayoría de los países, el óxido nitroso es una droga legal que está ampliamente disponible y es barata. El mes pasado, la prevalencia de uso entre clubbers y ravers oscila entre el 40 y casi el 80%. Después de una inhalación, principalmente de un globo, se induce rápidamente (en 10 seg) un efecto eufórico, agradable, alegre, empatógeno y, en ocasiones, alucinógeno y desaparece en unos minutos. El uso recreativo de N2O es generalmente moderado; la mayoría de los usuarios ingieren menos de 10 globos de N2O por episodio y aproximadamente el 80% de los usuarios tienen menos de 10 episodios por año. Los efectos secundarios del N2O incluyen mareos transitorios, disociación, desorientación, pérdida del equilibrio, deterioro de la memoria y la cognición y debilidad en las piernas. En caso de intoxicación, pueden ocurrir accidentes como tropezar y caer. Se han reportado algunos accidentes fatales por asfixia (hipoxia). El uso frecuente de N2O inactiva la vitamina B12, lo que da como resultado una deficiencia funcional de vitamina B12 e inicialmente causa entumecimiento en los dedos, que puede progresar aún más a neuropatía periférica y anemia megaloblástica. El uso de N2O no parece generar dependencia. Teniendo en cuenta el uso generalmente modesto de N2O y su relativa seguridad, no es necesario tomar medidas legales. Sin embargo, los usuarios (potenciales) deben ser informados sobre el riesgo de efectos neurológicos y hematológicos relacionados con la deficiencia de vitamina B12 asociados con el uso intensivo. [Ver artículo completo]

2. Update on nitrous oxide and its use in anesthesia practice. Zdravka Zafirova. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2018 Jun;32(2):113-123. El óxido nitroso (N2O) es un gas analgésico y anestésico con una larga historia de aplicaciones médicas. Actúa sobre múltiples dianas supraespinales y espinales y tiene utilidad en una amplia gama de situaciones clínicas. La relativa seguridad, la baja incidencia y la agudeza de los efectos adversos del N2O, junto con la capacidad de ser administrado por proveedores médicos capacitados con diversos antecedentes clínicos, así como de autoadministrarse por los pacientes, aseguran su papel persistente y en expansión en la práctica clínica. [Ver artículo completo]

3. Should Nitrous Oxide Be Used for Laboring Patients? Michael G Richardson. Anesthesiol Clin. 2017 Mar;35(1):125-143. El óxido nitroso, utilizado durante mucho tiempo en el trabajo de parto en Europa, está ganando popularidad en los Estados Unidos. Ofrece algunos atributos beneficiosos, con pocos inconvenientes. Los perfiles de costos, seguridad y efectos secundarios son favorables. La eficacia analgésica es variable, sin embargo, la satisfacción materna suele ser alta entre las mujeres que deciden usarlo. A pesar de ser menos eficaz en el tratamiento del dolor del parto que la anestesia neuroaxial, el óxido nitroso satisface las necesidades y preferencias de un subconjunto de parturientas. Por lo tanto, se debe considerar la inclusión del óxido nitroso en el repertorio de modalidades utilizadas para aliviar el dolor y facilitar el afrontamiento eficaz durante el trabajo de parto. [Ver artículo completo]

4. The role of nitrous oxide in stroke. Zhu-Wei Zhang. Med Gas Res. 2018 Jan 22;7(4):273-276. El accidente cerebrovascular causado por un flujo sanguíneo deficiente cerebral puede dar como resultado muerte celular, incluido el accidente cerebrovascular isquémico debido a la falta de sangre en el tejido cerebral y la hemorragia debido al sangrado. Ambos darán disfunción cerebral. En general, los signos y síntomas del accidente cerebrovascular son la incapacidad de sentir o moverse en un lado del cuerpo, a veces pérdida de la visión en un lado. Los síntomas anteriores aparecerán poco después de que haya ocurrido el accidente cerebrovascular. Si los síntomas y signos ocurren en 1 o 2 horas, a menudo los llamamos ataque isquémico transitorio. Además, el accidente cerebrovascular hemorrágico a menudo conduce a un fuerte dolor de cabeza. Se sabe que la muerte neuronal puede ocurrir después de un accidente cerebrovascular y depende de la activación del receptor de glutamato excitador de N-metil-D-aspartato (NMDA), que es el objetivo de muchos agentes neuroprotectores. El N2O fue descubierto por Joseph Priestley en 1772, y luego él y sus amigos, incluidos el poeta Coleridge y Robert Sauce, experimentaron con el gas. Descubrieron que este gas podría hacer que los pacientes perdieran la sensación de dolor y aún mantuvieran la conciencia después de la inhalación. En poco tiempo el gas se utilizó como anestésico, especialmente en el campo de la odontología. Ahora, de acuerdo con el tema de Helene N. David y otros científicos, tanto el N2O 75% en volumen como el xenón 50% en volumen podrían reducir la muerte neuronal isquémica en la corteza en un 70% y disminuir el influjo celular de Ca2+ inducido por el NMDA en un 30%. Son necesarios más estudios clínicos y experimentales para analizar los mecanismos de cómo el N2O protege el tejido cerebral y evaluar un protocolo de este gas en el tratamiento del accidente cerebrovascular.

5. Nitrous oxide (N2O) angel or devil? Daniel Annequin. Paediatr Anaesth. 2020 Apr;30(4):388-389. El óxido nitroso es uno de los anestésicos más antiguos y más utilizado en humanos durante más de tres siglos. Sin embargo, su uso sigue siendo controvertido. Los opositores y partidarios de N2O exponen sus argumentos a favor o en contra de su uso regularmente en congresos y revistas. Esto puede desestabilizar a los profesionales que no estén familiarizados con el N2O. Si bien el N2O se puede usar en combinación con otros agentes para la anestesia general, la mezcla de oxígeno 50% y óxido nitroso 50% puede administrarse de manera segura por sí sola por médicos, anestesiólogos, enfermeras, paramédicos y odontólogos fuera del quirófano. A pesar de su modesta potencia anestésica, esta mezcla es de gran ayuda para muchos pacientes porque su perfil farmacológico no tiene equivalente. Este agente actúa por inhalación, su velocidad de acción es asombrosa (su efecto aparece y desaparece en pocos minutos) y no tiene ningún efecto residual evidente. La combinación de un efecto ansiolítico (que a menudo produce euforia o incluso hilaridad) y cambios en las percepciones sensoriales (efecto analgésico superficial) conduce a un estado de sedación específico que se describe imperfectamente como ‘desconexión’, ‘disociación’ y ‘sedación consciente’, es decir, útil durante procedimientos dolorosos o angustiantes. [Ver artículo completo]

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