Sedación en la paciente obstétrica en cesárea

El Dr. José Manuel Fentanez, anestesiólogo, Salamanca, Guanajuato, con fecha 21 de agosto de 1997, envió a nuestro blog el siguiente comentario. Además, rescato respuestas y comentarios de otros colegas. Esperamos sus comentarios.

Comentario: Cuando utilizo anestesia epidural, previamente aplico al paciente una combinación de midazolam con fentanyl o nalbufina, y generalmente tengo a un paciente tranquilo…

… que inclusive en muchos casos no recuerda ni el momento de la aplicación del bloqueo. Esto se complica cuando se tiene a una paciente para cesárea, ya que no se pueden utilizar las drogas mencionadas, por los efectos que tienen sobre el producto. ¿Tienen ustedes experiencia con algún fármaco que proporcione una adecuada ansiolisis a la paciente para cesarea y no tenga efecto depresor sobre el producto?

Resp. 1. Dr. Gustavo Chiodetti. 7 octubre 1997. Mar del Plata, Argentina. Se han publicado casos de depresión fetal intrauterina por nalbufina IV, con consecuencias graves de daño fetal. No cuento con los datos de las publicaciones pero es información obtenida por Medline. A pesar de ser pocos los casos descritos, considero un riesgo innecesario el uso de nalbufina en la gestante.

Resp. 2. Dr. José A. Kato. 10 agosto 1998. Hosp. Fray Junípero Serra, ISSSTE, Tijuana, Baja California Norte. Dosis bajas de midazolam, 30-60 min antes de aplicar el bloqueo dan una buena sedación, con mínima repercusion sobre el producto. Yo acostumbro a usarlo principalmente en pacientes jóvenes, menores de 20 años que, por lo general, son las más aprensivas.

Resp. 3. Dr. Martín Toro. 30 septiembre 1998. Inst. Médico ‘La Floresta’, Caracas, Venezuela. Una ocasión en una segunda cesárea de la misma paciente, bajo bloqueo epidural, la paciente me solicitó que por ningún motiva la sedara, ya que en su primera cesárea, a pesar de haber estado despierta (ligera sedación), no recordó haber visto a su recién nacido. Pienso que el midazolam no debe administrarse ya que puede suprimir a la madre de los recuerdos de tan importante evento, dado su efecto amnésico. Yo he utilizado fentanyl y alfentanil.

Resp. 4. Dr. José Eduardo Flores Romero. 10 enero 1999. Hosp. Gral. No. 11, IMSS, Nuevo Laredo, Tamaulipas. Una paciente bajo cesárea, sin sedación, es obvio que se encuentra bajo un estrés mayor por las múltiples razones que ya conocemos. Todos los anestesiólogos desearíamos usar las mínimas drogas depresoras para el producto, que no alteren su calificación de Apgar, ni neuroconductal. Es importante una buena relación médico-paciente, no importa, si es privada o de institución. Por lo tanto, el ser amables, aunado a una correcta información sobre el procedimiento anestésico, equivale una dosis de cualquier tranquilizante. Utilizar fentanyl (0.7 a 1 mcg/kg) en la dosis del anestésico local epidural brinda varios beneficios a la paciente, tales como mejorar calidad de anestesia, disminución de las náuseas y vómito por manipulación peritoneal, además una sedación consciente; también disminuye los escalofríos al finalizar la analgesia quirúrgica. Debemos saber manejar psicológicamente a la paciente, enseñarle ejercicios de relajación, oxígeno como placebo, distraerla con pláticas amables y placenteras, motivarla. De esta manera veremos que muy pocas pacientes necesitarán sedación farmacológica, inclusive ni después del nacimiento del bebé.

Resp. 5. Dr. Amado Torres Martínez. 10 enero 1999. Hosp. Obrero No. 7, Tarija, Bolivia. Estoy de acuerdo con el comentario anterior del Dr. José Eduardo Florez Romero. En realidad con una buena preparación preoperatoria casi nunca he necesitado usar sedantes ni narcóticos para un bloqueo epidural. Los uso por vía endovenosa luego del nacimiento.

Resp. 6. Dr. Carlos Segura Ríos. 10 julio 1999. Ciudad de México. La sedación, así como cualquier tipo de anestesia debe ser valorada de acuerdo al caso, no solamente si se trata de una paciente obstétrica, cirugía general, ortopedia, etc. La combinación de anestesia regional y sedación es buena y muchos de los pacientes se sienten satisfechos de nuestra participación, sin embargo, no creo que deban acompañarse siempre: Mantener a un paciente bien informado acerca del procedimiento que se va a realizar, resolviendo en la medida de lo posible sus dudas, genera igual o mayor satisfacción, si bien es cierto que, en algunos pacientes es necesario el realizar dicha asociación, y nunca está de más la comunicación con el paciente. En el caso particular de la paciente obstétrica, ya sea en trabajo de parto o cesárea mediante bloqueo epidural o espinal, habrá que valorar el real motivo de la sedación. Considero que es preferible actuar sobre las causas que desencadenan esta necesidad y no tratar de primera instancia el abolir las manifestaciones de la angustia, ansiedad, etc., mediante un método farmacológico, el cual además de los problemas conocidos sobre el binomio antes del nacimiento del producto, pueden tener repercusiones en el postoperatorio inmediato. La amnesia farmacológica, por ejemplo, en algunas pacientes genera angustia por no recordar si vieron a su bebito durante el T de P o cesárea (si es que se lo mostraron) o temor de que se lo vayan a «cambiar» (causa frecuente de angustia en las instituciones de salud social en México). He tenido conocimiento de problemas de las pacientes y sus médicos, al no recordar aquéllas las indicaciones hechas por el equipo quirúrgico bajo los efectos de algunos medicamentos utilizados para la sedación, lo que genera incertidumbre y angustia nuevamente. Por lo tanto hago las siguientes observaciones: ¿Bajo qué diagnóstico administramos una sedación? ¿Se valora el riesgo-beneficio? ¿Realmente la sedación resuelve el problema de fondo de la(el) paciente? ¿Se trata solamente de que la paciente no esté inquieta? ¿Nos sentimos presionados por el cirujano para consentir al(la) paciente? En aquellos casos en los que el paciente requiere los beneficios de la sedación, bajo una visión diagnóstica clara, optaría por aquellos fármacos con menores efectos secundarios y de mayor control que pudiera antagonizar en caso necesario. Es útil recordar que somos responsables de los efectos de los fármacos que administramos hasta su completa eliminación.

Resp. 7. Dr. Roberto Brenes. 10 enero 2000. Hosp. San Juan de Dios, San José, Costa Rica. En caso de bloqueo fallido yo aplico ketamina 0.5 mg/kg más tiopental sódico 25-50 mg 2.5%, que proporciona a la paciente analgesia y permite continuar la cesárea. Importante la oxigenación con mascarilla facial. En mi experiencia no he visto depresión del producto, siempre y cuando el tiempo de extracción de la inscición de piel a la extracción del producto no sea mayor de 3 min, porque a mayor tiempo el producto es estimulado a deglutir líquido amniótico provocando depresión neonatal.

Resp. 7. Dr. Luis Higgins Guerra. 10 enero 2021. Hosp. San Ángel Inn Chapultepec, Ciudad de México. Es infrecuente que utilice sedación en anestesia neuroaxial en cirugía general y obstétrica. Con el paso de los años he comprobado que la mejor ansiolisis se provee durante la visita preanestésica: hablar con el paciente y familiares, ser amable, atento y claro con respecto a lo que se va a hacer, y algo muy importante, siempre la verdad con tacto y sutileza.

El binomio bloqueo neuroaxial más sedación (Ramsay 5-6) puede motivar depresión respiratoria. Por tal razón, siempre atentos ante este binomio. En ocasiones es preferible convertir a una anestesia general con paciente intubado que tener dificultades y complicaciones con un paciente bloqueado y sedado. Nosotros valoraremos a qué pacientes, cómo y cuándo. Obviando un bloqueo neuroaxial bien instalado, y si el paciente necesita una sedación Ramsay (4-5), midazolam 1 mg, fentanilo 50 mcg o ambos serán suficientes. Una sobresedación inevitablemente generará un Ramsay 6, depresión respiratoria, apnea…

Con relación a la paciente obstétrica lo mismo. Una visita preanestésica para tranquilizar y dar confianza a la paciente serán suficientes. Algunas veces, para tener un Ramsay 4, midazolam 1 mg o fentanilo 50 mcg, o midazolam 0.5 mg + fentanilo 25-50 mcg serán suficientes sin el riesgo de depresión respiratoria neonatal. Por supuesto, que estamos obviando que no haya contraindicación materno-fetal para la administración de estas drogas y dosificaciones. En el supuesto caso, por bloqueo fallido, que tuviera que cambiarse a una anestesia general en una paciente Ramsay 1 no cooperadora o dolor: oxigenación previa inducción con máscara facial bien colocada sin fugas, correcta colocación de la paciente (rampa, cabeza en olfateo), ketofol [jeringa de 20 mL con una relación ketamina/propofol 1/2, es decir, ketamina 50 mg (1 mL) + propofol 50-100 mg (10 mL 1%)] + solución 9 mL, y facilitarse la ventilación con rocuronio 10-20 mg; intubación de secuencia rápida. Preferible la seguridad que otorga del sello del tubo endotraqueal a los supraglóticos. Importantísimo que el obstetra extraiga rápidamente al producto, en un tiempo, idealmente, no mayor de 3 min. Después del nacimiento del bebé se continúa con anestesia general inhalatoria balanceada. Siempre debe tenerse en cuenta la tengo en cuenta la amenaza de broncoaspiración. Siempre, antes de extubar, aspirar el estómago con sonda tipo Levin 18-20.

A continuación algunas referencias sobre sedación en la paciente obstétrica:

1. Effective Loading Dose of Dexmedetomidine to Induce Adequate Sedation in Parturients Undergoing Caesarean Section Under Spinal Anaesthesia. Jinguo Wang. Turk J Anaesthesiol Reanim. 2017 Oct;45(5):260-263.
– Objetivo: Calcular la dosis efectiva (DE) de dexmedetomidina para cesárea bajo bloqueo subaracnoideo.
– Métodos: Se incluyeron consecutivamente embarazadas programadas para cesárea bajo bloqueo subaracnoideo. La dosis de carga de dexmedetomidina se evaluó utilizando el método ascendente y descendente, comenzando con 1 mcg/kg y aumentos de 0.1 mcg/kg. La dexmedetomidina se administró por vía intravenosa durante 10 min, y posteriormente se inició una dosis de mantenimiento a razón de 0.3 mcg/kg/h en las embarazadas. La sedación adecuada se definió como una puntuación de sedación de Ramsay ≥3. La DE50 y DE95 de carga de dexmedetomidina se calcularon usando la regresión Probit.
– Resultados: la DE50 y DE95 de carga de dexmedetomidina para una adecuada sedación fueron 0.82 mcg/kg (IC 95% 0.73-0.89 mcg/kg) y 0.96 mcg/kg (IC 95% 0.90-1.39 mcg/kg), respectivamente.
– Conclusión: Las DE50 y DE95 de carga de dexmedetomidina para lograr una sedación adecuada fueron de 0.82 mcg/kg y 0.96 mcg/kg para cesárea bajo bloqueo subaracnoideo.

2. Subarachnoid anaesthesia in caesarean delivery: effects on alertness. M Marucci. Minerva Anestesiol 2003 Nov;69(11):809-19, 819-24.
– Objetivo: Se ha informado que los pacientes bajo anestesia espinal (subaracnoidea) muestran una disminución en el nivel de alerta, incluso sin haber recibido algún hipnosedante. El objetivo de este estudio es verificar, en cesárea, si el bloqueo subaracnoideo con bupivacaína, con o sin fentanilo intratecal, produce un efecto sedante, definir la entidad e identificar el mecanismo que con mayor probabilidad la ocasiona.
– Métodos: La investigación clínica se divide en la Parte I (estudio no aleatorizado) y Parte II (estudio aleatorizado) y se desarrolla en la unidad tocoquirúrgica del hospital universitario. Parte I: 45 embarazadas inscritas en 3 grupos: parto natural (n = 15), cesárea con bloqueo subaracnoideo (n = 15) y con anestesia general (n = 15). Las pruebas psicométricas de la escala de autoevaluación de la depresión (self-rating depression scale, SDS), la escala de autoevaluación de la ansiedad (self-rating anxiety scale, SAS), el examen de ansiedad (state anxiety inventory, SAI) y el examen de rasgos de ansiedad (trait anxiety inventory, TAI) fueron completadas por las pacientes para la valoración de ansiedad previa al parto. Parte II: 23 mujeres embarazadas sometidas a cesárea fueron aleatorizadas en simple ciego para recibir anestesia subaracnoidea con bupivacaína 0.5% hiperbárica 12.75 mg dosis única (n = 10) o con bupivacaína 0.5% hiperbárica 12.75 mg más fentanilo 15 mcg (n = 13). El índice biespectral (BIS), la escala de evaluación del estado de alerta/sedación por parte del observador, la escala analógica visual de autosedación (EVA) y la presión arterial media (PAM) se monitorizaron perioperatoriamente.
– Resultados: Parte I: se encontró, utilizando el SAI (state anxiety inventory), un mayor nivel de ansiedad, en cesárea, en embarazadas (p<0.05). Parte II: embarazadas que recibieron anestesia subaracnoidea para cesárea tuvieron una disminución del nivel de alerta de 10 a 70 min después de la ejecución de la punción lumbar (p<0.05), con un pico de sedación de 35 a 45 min (p<0.01), medido por la escala OAA/S y la EVA de auto-sedación, pero no por BIS. Las mujeres que recibieron anestesia espinal con bupivacaína-fentanilo tuvieron un efecto sedante más consistente de 35 a 70 min (p <0.05).
– Conclusiones: Las mujeres embarazadas que se sometieron a cesárea tenían un nivel más elevado de estado de ansiedad, evaluado por SAI, como se ve en la Parte I. La anestesia subaracnoidea en el parto por cesárea se asocia con una reducción del nivel de alerta. Un doble mecanismo podría causar un efecto sedante clínicamente valioso, observado por la escala OAA/S (observer’s assessment of alertness/sedation) y lcalificación de auto-sedación: disminución de las aferencias espinales y un efecto psicofisiológico ansiolítico, inducido por el buen resultado del nacimiento y el contacto madre-bebé. La dosis intratecal de bupivacaína-fentanilo produce una mayor disminución del estado de alerta que la bupivacaína sola, porque aumenta la densidad del bloqueo anestésico. BIS no fue una medida sensible para detectar la sedación leve que se produjo en la Parte II de este estudio.

3. Intravenous infusion of low dose propofol for conscious sedation in cesarean section before spinal anesthesia. YJ Cheng. Acta Anaesthesiol Sin 1997 Jun;35(2):79-84.
– Antecedentes: La sedación consciente, que no afecta la seguridad materno-fetal, es especialmente favorable en pacientes ansiosas e inquietas sometidas a cesárea. Sin embargo, cuando se inicia la sedación antes de realizar la anestesia intratecal, el tiempo de infusión antes del parto se prolongará. En este estudio, se evaluó la incidencia de complicaciones maternas y fetales bajo la infusión de propofol, así como las concentraciones sanguíneas de propofol durante el parto en diferentes momentos de sedación.
– Métodos: Se evaluaron los efectos maternos y fetales de la sedación previo al bloqueo subaracnoideo por infusión de propofol a dosis bajas (3 mg/kg/h después de un bolo de 0.3 mg/kg) en 37 embarazadas en cesárea, en comparación con 33 embarazadas bajo anestesia subaracnoidea sin sedación.
– Resultados: El lapso de tiempo entre el bloqueo espinal y el nacimiento del bebé fue de 32.6 +/-7.7 min. Se demostró una sedación consciente satisfactoria sin depresión ventilatoria sin aumentar la incidencia de hipotensión arterioal e hipoxemia postbloqueo espinal en comparación con el grupo sin sedación. Las concentraciones plasmáticas de propofol en el momento del nacimiento del producto en la vena materna y vena umbilical fueron 0.86 +/-0.29 y 0.33 +/-0.11 mcg/mL, respectivamente. La concentración venosa umbilical no se correlacionó con el tiempo de infusión ni superó la concentración venosa materna. Las puntuaciones de Apgar en 1 min y 5 min, así como los análisis de gases en sangre venosa umbilical, no difirieron significativamente entre dos grupos.
– Conclusiones: La sedación consciente mediante la infusión de dosis bajas de propofol es segura tanto para la madre como para el feto a pesar del tiempo de infusión.

4. Maternal sedation during scheduled versus unscheduled cesarean delivery: implications for skin-to-skin contact. JB Bavaro. Int J Obstet Anesth. 2016 Aug;27:17-24.
– Antecedentes: El contacto temprano piel con piel del neonato con su madre confiere beneficios al recién nacido, pero la sedación materna durante la cesárea podría tener implicaciones de seguridad para eeste contacto temprano en el quirófano. Comparamos los niveles de sedación de las pacientes durante las cesáreas programados y no programados.
– Métodos: Se incluyeron embarazadas en trabajo de parto a las que se les realizó cesárea no programada con anestesia epidural y cesárea programada con anestesia espinal. Los niveles de sedación, medidos mediante escalas informadas por la paciente (1 = menos sedado, 10 = más sedado) y evaluadas por el observador (0 = más sedado, 5 = menos sedado), se evaluaron al inicio del estudio y 15, 30, 45 y 60 minutos después de instalarse la analgesia neuroaxial en T4. Los resultados primarios fueron la sedación informada por la paciente a los 45 minutos y las áreas bajo las curvas de sedación.
– Resultados: los niveles de sedación informados por la paciente fueron mayores a los 45 minutos en mujeres bajo cesárea no programado versus cesárea programada. La sedación evaluada por el observador no fue diferente entre ambos grupos. El área de tiempo bajo la curva para la sedación informada por la paciente fue mayor en el grupo no programado, la diferencia media fue de 162 puntos por minuto (IC 95%: 52 a 255). El área de tiempo bajo la curva para la sedación evaluada por el observador fue mayor en el grupo no programado, la diferencia media fue de 26 puntos por minuto (IC 99%: 0 a 41). El tiempo de contacto piel a piel materno-fetal y lactancia no fueron diferentes.
– Conclusiones: mujeres sometidas a cesáreas no programadas están más sedadas que las mujeres sometidas a cesáreas programadas. Los anestesiólogos deben utilizar los hipnosedantes con prudencia.

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