Transfusión sanguínea y Testigos de Jehová

¿Cuáles son los aspectos legales en México si debemos hemotransfundir o no a los pacientes Testigos de Jehová (T de J), en particular aquellos que sufren anemia aguda por traumatismos…

La ética médica nos obliga a proceder con hemotransfusión, pero en ocasiones el temor a represalia por alguna demanda hace poner en duda el procedimiento. En los hospitales del Sector Salud, en Manzanillo, Colima, se presentan casos aislados con pacientes T de J heridos que no aceptan hrmotransfusión, no les interesa si se les va la vida en ello, y es molesto e incómodo el despliegue de miembros de este grupo que se apostan en diferentes áreas de los hospitales para «visualizar» que no se hemotransfunda a su miembro afectado. ¿Existe alguna ley en México que apoye a los anestesiólogos sobre este rubro de transfusión sanguínea y T de J? Ejemplo: hoy mismo tengo un paciente masculino de 28 años politraumatizado con Hb 3.1 g/dL, que toleró el manejo anestésico y quirúrgico (toracolaparotomía), y se niega recibir sangre. [Dr. David Octavio Jiménez Martínez. 14 agosto 2000. Manzanillo, Colima, México]

Resp. 1. Dr. Luis Higgins. 15 agosto 2000. Ciudad de México. Los T de J son miembros de un grupo fundamentalista cuya doctrina se adhiere «estrictamente» (?) a La Biblia, al Día del Juicio Final y a la promesa de la eterna salvación. En su práctica de fe está el total rechazo a la transfusión sanguínea, creencia basada en numerosos pasajes bíblicos y reiterado en el diario oficial de su iglesia, La Torre del Vigía (The Watchtower)(1). Algunos de los pasajes bíblicos que confirman a los creyentes de esta doctrina el rechazo absoluto a la recepción de sangre son:
1. Hechos 15:28,29. «…porque ha parecido al Espíritu Santo y a nosotros no imponeros ninguna otra carga más que estas necesarias: que os abstengáis de las carnes inmoladas a los ídolos, de sangre y de lo ahogado y de la fornicación, de lo cual haréis bien en guardaros. Salud».
2. Hechos 21:25. «…Cuanto a los gentiles que han creído, ya les hemos escrito nuestra sentencia de que se abstengan de las carnes sacrificadas a los ídolos, de la sangre, de lo ahogado y de la fornicación».(2)
3. Levítico 17:11,12. «…porque la vida de la carne es la sangre, y yo os he mandado ponerla sobre el altar para expiación de vuestras almas, y la sangre expía en lugar de la vida. Por eso he mandado a los hijos de Israel: Nadie de entre vosotros ni de los extranjeros que habiten entre vosotros comerá sangre».(3)
Aclaración: No soy T de J y no comparto en lo absoluto su ideología, como tampoco el rechazo a la hemotransfusión; pero sí señalo que soy totalmente respetuoso de todas las diversas creencias que existen.

Referencias:
(1) Immovable for the right worship. The Watchtower, July 1, 1945, pp 195-204.
(2) Prince v. Commonwealth of Massachusetts, 321 U.S. 158, 1944.(3) Santa Biblia.
(3) Santa Biblia.

Resp. 2. Dr. Pedro Klinger. 16 agosto 2000. España. Soy anestesiólogo argentino y médico legista y, además, interesado en este tema. Lo que comento se refiere a las normas vigentes en mi país. En primer lugar, hay una diferencia fundamental en el caso del sangrante agudo. Si está consciente y en condiciones de expresar una voluntad válida, ésta debe ser respetada aún en el caso de que en ello le vaya la vida al paciente, pero con ciertas salvedades: Ud., no está obligado a aceptar las condiciones que el paciente le pretende imponer, en el caso de que ellas contravengan sus propias normas éticas y morales, y si el paciente puede ser asistido por otro médico (en caso contrario Ud., se expone a cometer abandono de persona); pero si acepta el pacto debe respetarlo. Si el paciente no está consciente y Ud., cree que el único medio de salvarlo es mediante una hemotransfusión (no que le convendría recibirla, sino que sólo con ella se salvaría) Ud., puede actuar amparado por lo extremo de la necesidad. En Argentina, tenemos una institución jurídica llamada Recurso de Amparo, que consiste en comunicarse con el juez de turno para solicitarle actuar en contra de una ley para evitar un mal mayor. No tienen validez de expresión de voluntad los carteles identificatorios o los formularios firmados que pueda portar el paciente en contra de la transfusión. Quisiera manifestarle también que las situaciones en las cuales la diferencia entre vivir o morir la da la hemotransfusión son menos frecuentes que lo que los médicos de urgencias suelen presentar. Ud., mismo comunica que su paciente ha superado una toracotomía con Hb 3.1 g/dL. No estamos hablando de mejorar la evolución o disminuir riesgos, estamos hablando solamente de salvar la vida y entonces las indicaciones se reducen. Manteniendo la volemia se toleran elevadas hemodiluciones.

Resp. 3. Dr. Luis Higgins. 15 agosto 2000. Ciudad de México. El paciente T de J tiene el derecho, con base a los derechos de autonomía individual, decidir si se hemotransfunde o no. En los Estados Unidos generalmente sus leyes respetan esta decisión contra la hemotransfusión, pero no es así si hay el riesgo de que, a causa de la muerte por no aceptar hemotransfusión, su(s) hijo(s) pudieran quedar huérfanos y quedar a cargo del Estado. Es raro que el Estado esté en contra de la decisión de no hemotransfundirse a un T de J si este no tiene hijos que dependan de él, o tenga familiares que quieran quedarse a cargo de ellos.

En el caso de menores de edad o pacientes embarazadas, en los Estados Unidos, muchas cortes abogan a favor de la vida del niño indicando la necesidad de hemotransfundir aunque el padre y/o la madre estén en desacuerdo. Citando una decisión de la Suprema Corte de Justicia en los Estados Unidos en 1944: «los padres son libres de ser mártires por decisión propia, pero eso no les permite, en idénticas circunstancias, el volver mártires a sus hijos antes de que éstos hayan alcanzado la edad suficiente para tener criterio amplio y legal para decidir por ellos mismos». Aquí el mayor principio ético en conflicto es el deber del médico de decidir por el beneficio de preservar la vida de su paciente o respetar la autonomía de éste último. Sea como sea, legalmente se violan los derechos del paciente T de J si este fue hemotransfundido, a pesar de que el paciente informó por escrito y firmado el no permitir la administración de sangre por ningún motivo.

En caso de cirugía electiva a un T de J todas las precauciones necesarias para minimizar la pérdida sanguínea transoperatoria y mejorar la cuenta celular roja del paciente, deben ser discutidas y planificadas con éste, el resto del equipo quirúrgico y el anestesiólogo. En el caso de una urgencia quirúrgica, cuando no hay tiempo ni forma de discutir el tratamiento con el paciente o algún conocido o familiar de éste, la mayoría de los médicos optan por hemotransfundir en beneficio del enfermo. Esta decisión ética-médica será apoyada invariablemente con base al principio del beneficio al paciente. Además, será apoyada legalmente por el precedente de que, ninguna persona del equipo anestésico y quirúrgico estaba en conocimiento de las creencias religiosas del enfermo y, por lo tanto, el desconocimiento cabal del rechazo a la hemotransfusión.

Terapias aceptadas por los T de J:
a) Soluciones cristaloides.
b) Soluciones coloides sintéticas (dextranos, almidón).
c) Aprotinina.
d) Acido aminocaproico.
e) Desmopresina.
f) Hierro.
g) Eritropoyetina.
h) Albúmina humana.
i) Perfluorocarbonos.
j) Hipotensión arterial controlada.
k) Hipotermia inducida.
l) Monitorización de gases arteriales.
m) Biometría hemática y química sanguínea.
n) Circulación extracorpórea.
o) Sistemas de reutilización de sangre perdida.
p) Hemodilución. Potencialmente inaceptable por algunos T de J y por lo tanto necesario discutirlo con el paciente.

Resp. 4. Dr. Octavio Solano Ortega. 16 agosto 2000. México. De acuerdo con lo expresado por el Dr. Higgins. En la práctica diaria, con respeto por la religión de los T de J (¿secta?), son pacientes algo complicados de tratar. Es inconcebible preferir morir o ver morir a sus hijos sólo por el hecho de no aceptar ser transfundidos. Durante 2 años en el Centro Médico Nacional ‘La Raza’ (Ciudad de México), encargado del manejo preoperatorio de estos pacientes, he concluído que son un grupo de fanáticos, que en muchas ocasiones no saben ni el porqué del rechazo a todo tipo de sustancias o técnicas médicas que tengan que ver con la posibilidad de ser hemotransfundidos. Es únicamente mi opinión. Mi rechazo total hacia este tipo de pacientes.

Resp. 5. Dr. Armando Fortuna. 18 agosto 2000. Brasil. He sido anestesiólogo por 48 años y licenciado en leyes desde hace 3. La ley brasileña es muy clara en este tema. De acuerdo con el Código de Ética Médica, que se ocupa de la cirugía de rutina, donde, antes del procedimiento, el paciente advierte que no quiere recibir sangre, el anestesiólogo tiene derecho a rechazar el caso. Sin embargo, si realiza anestesia y aplica una hemotransfusión sin el consentimiento del paciente, está participando en un acto ilícito, que puede conllevar su castigo tanto en el aspecto penal como en el civil. En caso de urgencia, realizar la anestesia y obtener la firma de dos compañeros que acredite la necesidad de transfusión, si está indicada. En el caso de niños T de J, en cirugía programada, puede rechazarse la anestesia. Si la cirugía es indispensable, pero no una emergencia, el médico debe solicitar una orden judicial por adelantado que permita una transfusión si es necesaria. Sin la orden del juez, es mejor no proceder con la anestesia.

En nuestro servicio siempre seguimos esta regla. Nos negamos a realizar cualquier anestesia de rutina en la que el paciente declare formalmente (por escrito) que no desea recibir una transfusión, bajo ninguna circunstancia. En las cirugías de emergencia, si es necesario, aplicamos sangre, obteniendo el consentimiento de dos compañeros más para nuestra conducta, como protección ante una futura demanda. En Brasil, los pacientes tienen derecho a demandar al médico durante 20 años, a partir de la fecha de la cita… El hecho de que el médico siga las disposiciones del Consejo Federal de Medicina ofrece una buena defensa, en caso de ser demandado por el paciente, por haber realizado una transfusión. Hasta la fecha, no hemos tenido, que yo sepa, en Brasil, ninguna condena de un médico que realizó una transfusión para salvar una vida.Entonces, mi sugerencia es seguir la conducta que hemos adoptado. En cirugía programada, si el paciente no autoriza la transfusión sanguínea, negarse a dar la anestesia. En emergencias, siga el procedimiento descrito, teniendo cuidado de obtener una declaración de dos colegas de que tal procedimiento estaba indicado, ya que era potencialmente mortal. Documente todo el procedimiento muy bien.

Resp. 6. Dr. Carlos Segura. 20 agosto 2000. Ciudad de México. Lo primero es no hacer daño; preservar el bien superior; y respetar la autonomía de los pacientes. Las normas vigentes señalan la necesidad de recabar 2 firmas más de testigos, además de la propia, que avalen ante una controversia de tipo legal, dichas circunstancias descritas en el expediente clínico. Cabe señalar que si pudiéramos obtener firmas de los propios T de J que acompañan al paciente (aún con documentos que nieguen la aceptación de la terapéutica, en la que se señala claramente el riesgo que tiene el paciente de morir ante las circunstancias del caso), estas pueden ser utilizadas como documentos ideales que probarán nuestra decisión de salvar la vida al paciente, función primordial del quehacer médico (¿qué peor daño puede haber que privar de la vida a alguien?). Ahora bien, en el caso de pacientes que profesan dichas creencias religiosas, y que deben ser sometidos a cirugías o procedimientos médicos que posibiliten la necesidad del uso de terapias transfusionales, la situación es distinta; en este caso nos encontramos con un paciente que se encuentra con plena capacidad de aceptar o rechazar los procedimientos que le ofrezca el médico tratante; sin embargo, debemos recordar que no podemos ofrecer medios tratamientos, información parcial o peor aún, ocultar información a nuestros pacientes.

Ante dicho supuesto, en donde el paciente no acepta la terapéutica y deseara quejarse o demandar al médico, éste puede deslindarse de la responsabilidad de atender al paciente, ya que es facultad del paciente, aceptar o rechazar la relación, misma que fue rechazada en los términos anteriores; sin embargo, sería adecuado dar aviso por escrito a la autoridad sanitaria correspondiente y dejar claro en el expediente clínico dicha situación, en donde por la decisión del paciente, no se acepta el tratamiento completo propuesto, a fin de demostrar, en caso de ser necesario, una buena práctica médica, la cual no incluye en ningún caso «complacencia hacia el paciente, en lo que se refiere al implemento de terapéutica alguna», en otras  palabras, no estamos obligados a ceder ante ningún paciente nuestra libertad prescriptiva. Si el médico aceptara intervenir a cualquier paciente sin el empleo de la hemotransfusión, en casos donde es fácil el presuponer la necesidad de su empleo, y que debido esta omisión, se generarán daños, lesiones o muerte, el médico es responsable directo sin excusa ante las autoridades.

Resp. 7. Dr. Javier Lardizábal. 21 agosto 2000. Ciudad de México. Me he encontrado que esta secta cuenta con papelería en donde constan las firmas de testigos de la misma creencia en la que «supuestamente liberan de toda responsabilidad» a los médicos tratantes con el fin de no ser hemotrasfundidos, y que inclusive aparecen apartados en los códigos sanitarios en cuanto al deslinde de responsabilidad médico-legal, aunque los pacientes lo ameriten.

Resp. 8. Dr. Iván López. 22 agosto 2000. No comparto las creencias de los T de J. Los colegas anestesiólogos que acepten dar una anestesia a T de J deben tener un documento legal suscrito por un abogado y debidamente notariado, en que el paciente se niega a recibir sangre en caso de emergencia. Pacientes T de J deberían ser tratados (anestesiados) por médicos T de J que acepten sus creencias y no nos impongan condiciones que vayan en contra de nuestro criterio médico.

Resp. 9. Dr. Pedro Klinger. 22 agosto 2000. España. Dr. Iván López: Los T de J son un grupo que tiene creencias particulares. Todos nosotros pertenecemos a grupos que tienen creencias particulares y que en otros contextos parecerán tan ridículas como a nosotros nos parecen las de los T de J. No quisiera entrar en el terreno teológico, pero las creencias de todas las religiones se asemejan mucho a la de los delirios, y el hecho de que Uds., califiquen a estas creencias despectivamente como sectarias es, cuanto menos, arbitrario. Creer que nuestro «grupo» (médicos) tiene la verdad, que nos avala un saber indiscutible (la ciencia) y los que no nos dejan actuar, entonces son sectas. P. ej., en la historia de la medicina, ¿cuántas veces una creencia oficial resultó refutada luego y hoy es considerada un disparate? Ud. explicita una creencia «la hemorragia debe ser tratada con transfusión sanguínea», que hoy es ya insostenible.

Actualmente son excepcionales las indicaciones en las que la sangre y sus derivados realmente salvan la vida. Para nosotros el bien supremo es la vida (lo que lleva por consecuencia, por ejemplo, el ensañamiento terapéutico), pero debemos aceptar que para otras personas haya otro bien más valioso y que tienen derecho a disponer de sus actos en consecuencia, siempre y cuando no perjudiquen a terceros. Por otra parte, lo que a Ud., le molesta de los T de J es este aspecto (hemotransfusiones). Si lo obviáramos, ¿dejarían de ser secta para Ud.? ¿Y si los mahometanos no recibieran sangre, pasarían a ser secta? El criterio entonces pasa por dónde esas creencias se cruzan con las nuestras. Las creencias que Ud., tiene (no sé cuáles son y son respetables) seguramente son consideradas sectarias en algún lugar del planeta. Pero Ud. tiene una situación muy clara delante suyo y puede actuar de acuerdo a sus creencias sin hacer a otros abdicar de las suyas: cirugía electiva: Ud. (como parece) no acepta la limitación de su accionar terapéutico y rechaza al paciente (no ha cometido ninguna falta); cirugía urgente, paciente lúcido, Ud., único en condiciones de prestar asistencia, pide recurso de amparo al juez; cirugía urgente, paciente lúcido, hay otros médicos que pueden prestar asistencia, Ud., declina su obligación a otro; cirugía urgente, paciente sin capacidad de decidir, Ud., decide (eventualmente pide recurso de amparo al juez y concurrencia de testigos válidos).

Resp. 10. Dr. Moisés Llerena Lanzagorta. 22 agosto 2000. Conforme van transcurriendo los días, más opiniones tenemos, no sólo de anestesiólogos, sino de todo el cuerpo médico que consideramos que nuestra función es tratar de salvar vidas y no aceptar practicar nuestro ejercicio con limitantes como las que nos impone esta secta, cuyas ideas no compartimos. Creo que por fortuna, si sabemos que no es la falta de volumen lo que ocasiona los resultados fatales de la conducta que intentan obligarlos a seguir, (ya no ejerzo) sino la falta de oxígeno, es posible que el futuro sea más cooperador al seguirse desarrollándose investigaciones sobre los perfluorocarbonos (PFCS).

Referencias sobre perfluorocarbonos:
1. Tremper KK. Perfluorochemical «Blood Substitutes.» Anesthesiology 1999;91:1185-7.
2. Spahn DR. Perflubron emulsion delays blood transfusions in orthopedic surgery. Anesthesiology 1999;91:1195-1208.
3. Enhancing Oxygenation-alternatives to packed red blood cells. Interface: Society for Technology in Anesthesia 1999;10:1-11.
4. De los acarreadores de oxígeno (HbCO) a los polimerosomas. Una mirada a las células artificiales. Norma Angélica Noguez-Méndez. Mundonano 2014;7(12):83-105. [Ver artículo completo]

Resp. 11. Dr. Braulio Arteaga. 23 agosto 2000. El hecho de que ejerzamos nuestra profesión no nos garantiza que somos los dueños de la verdad absoluta. Mucho menos para catalogar de secta a un grupo religioso muy numeroso en el planeta y con representantes de todas las razas. Tenemos que respetar su punto de vista. Dado el caso, nosotros como especialistas debemos encontrar la manera de lograr nuestro trabajo buscando alternativas que suplan la administración de sangre. En mis años de estudiante de Medicina tuve un maestro que decía: a los médicos no nos enseñan filosofía, deberíamos ser filósofos. Tengo una duda: cuando a los médicos nos enseñan a salvar vidas, ¿no nos dirigimos en contra de lo natural? ¿no estaremos rompiendo con algún ciclo natural? ¿le estaremos retardando la llegada a estos seres a un verdadero paraíso? En realidad, esto es especulativo, pero, ¿quién tiene la verdad?

Resp. 12. Dr. Pedro Ibarra. 23 agosto 2000. Colombia. Independientemente de las creencias (cada quien verá qué considera su verdad particular) es interesante saber cómo atender a los T de J, siendo un importante desafío en la medicina transfusional. Gracias a, entre otras, a estas situaciones se ha racionalizado el uso de productos sanguíneos. Cada vez se restringe más y se exigen indicaciones reales para decidir hemotransfundir o administrar plasma o crioprecipitados. Seguro estoy que, en poco, llegaremos al punto en el que transfundir  sangre homóloga sea visto como algo barbárico de antaño. Existen instituciones como la Clínica Shaio en Bogotá, donde se puede hacer cirugía cardíaca sin transfusión sanguínea en los en los T de J; es dispendioso, pero factible. Tengo la experiencia de atender un aneurisma de aorta abdominal en un T de J sin hemotransfusión, así como una instrumentación mayor de columna, manejada esta última con eritropoyetina + hipotensión controlada. Además, la literatura muestra supervivencias con hematocrito de 6-8% cuando el consumo de oxígeno (VO2) se reduce (ventilación mecánica, hipotermia, sedación, bloqueo neuromuscular). Las transfusiones sanguíneas en muy pocos casos son realmente cruciales para la vida (casi siempre trauma), solo basta revisar los estudios donde se demuestra como al transfundir pacientes en la unidad de cuidados intensivos disminuye el VO2 en lugar de la esperada mejoría de éste al mejorar supuestamente el aporte de oxígeno (DO2).

Resp. 13. Dr. José Julio Chávez Martínez. 27 agosto 2000. Chile. La tendencia a relativizar fuertemente el conocimiento científico tiene que ver con la imposición mediática muy cara a los periodistas y a ciertos teóricos postmodernistas que encontraron en la sociología del conocimiento y el descontruccionismo una vía para desbancar a la ciencia de su importante lugar. Ya cuando Tomas Kuhn a principios de los 60s en su trabajo sobre las revoluciones científicas planteó el tema de los paradigmas basándose en su estudio de la historia de la física y química, se cimentó la idea de que los acuerdos científicos y el modo de ver y analizar un tema de la ciencia determinado en cierto período, constituía el paradigma, es decir, la red de acuerdos de lo aceptado y lo no aceptado en una rama de la ciencia, esta propuesta se radicalizó en manos de Feyerabend y los descontruccionistas franceses (Derrida, Lyotard, Foucault), y Claude Levi-Strauss llegó a poner la medicina de un shaman del amazonas al mismo nivel que la medicina científicas oficial; otra cosa es valorizar lo que puedan aportar las medicinas alternativas en su justa medida. Esto ha implicado un relativismo radical en que toda opinión vale lo mismo ya sea que venga de los intereses de las aseguradoras médicas de los Estados Unidos, por ejemplo, que quieren traspasar la anestesia a paramédicos por cosa de costos o de un acuerdo técnico basado en evidencia científica y que valdrían lo mismo.

Ya no hay un saber validable desde ese punto de vista, y esta postura implica también un relativismo ético donde la opinión sobre la muerte expresada por Ted Bundy (el asesino en serie norteamericano) es tan válida como la del papa en torno al asesinato de niños, hombres y mujeres. ¿Debemos respetar las posiciones de Jim Jones o de Heaven’s Gate y asistir el suicidio masivo de los miembros de sus sectas? Con los T de J sucede algo semejante. ¿Qué sucede cuando los padres deciden que un niño, que aún no tiene discernimiento, muera para respetar su precepto religioso? Personalmente me tocó, como experiencia de vida, ser hijo de T de J y puedo decir con la verdad de lo vivido en carne propia lo terrible lo alienante y peligroso que es. No todo es relativo, al menos debe haber un fundamento ético y moral que evite conductas peligrosas no sólo en el ámbito del fundamentalismo religioso.

Resp. 14. Pedro Klinger. 28 agosto 2000. Dr. José Julio Chávez, me siento destinatario de sus palabras y por eso quiero responderle. Lo que está en discusión no es si la doctrina de los T de J es tan buena como la ciencia para aplicar a la validación de los conocimientos que produce. Lo que se defiende es el derecho que ellos tienen a vivir de acuerdo a sus preceptos. En todo caso, el relativismo que Ud., señala es aplicable a la comparación entre doctrinas religiosas. Esa sustancial diferencia es la que separa a Kuhn de Feyerabend, a quienes Ud., cita. Feyerabend murió de un tumor cerebral, del cual se operó y para el cual se efectuó estudios según la más convencional de las técnicas médicas vigentes. El postmodernismo (Lyotard) tampoco se aplica, pues no está en cuestión la teoría general del conocimiento, sino el valor rector para la vida individual de los preceptos (religiosos o de cualquier otra índole). Lo que de mi defensa, que podría encuadrarse en un marco de relativismo, es referida a la equivalencia ética y cualitativa de esos principios rectores. Su lectura de Levi-Strauss es también muy sesgada. No se refiere a la efectividad del chamán o a su capacidad de competir con el médico occidental en ningún momento y en todo caso compara la posición del médico occidental en su contexto (estructura) con la del chamán en el suyo. Da para mucho más y creo que lo valioso de su aporte aparece en la segunda parte de su comentario, donde dice que sus propios padres son o han sido T de J e invita a discurrir (como yo lo propuse en mi primera intervención) sobre la situación en la que están involucrados los menores de edad.Para abrir el juego le digo que en este caso no se cumple una de las condiciones que mi ética (y la ley) exigen para respetar las creencias personales, cuanto es la de no perjudicar a terceros que no adoptan por propia decisión válida los principios en cuestión. Los padres tienen la potestad sobre los hijos, pero ellos no son su pertenencia y no pueden disponer de sus vidas como si fueran un bien que les pertenece. Sin dudar, si Ud., o algún anestesiólogo se ve en esta situación, recurra a un juez para pedir recurso de amparo y actúe según su leal saber y entender, a condición de que lo que esté en juego sea la vida misma del menor. No aplique transfusiones si ellas no satisfacen este requisito, no trate de vencer, contemporice y acepte el eventual aumento de períodos de recuperación o incluso de riesgos. Reitero la gran reducción de las indicaciones absolutas de las hemotransfusiones en la actualidad. Cuando Ud., decidió parece haber abandonado las creencias de sus padres. Seguramente muchos de nosotros no tenemos las mismas creencias que nuestros antepasados. No pretendamos imponer las nuestras a nuestros descendientes y al universo completo. ¿O no vivimos pregonando libertad?

Resp. 15. Resp. 14. Pedro Klinger. 28 agosto 2000. Frecuentemente he intercedido, y lo continuaré haciendo, en favor de los T de J, de su derecho a tener un pensamiento y una filosofía de vida distinta de la oficial. Hago saber siempre que no sólo NO soy T de J, sino que no comparto en absoluto sus creencias (de los T de J), pero lucharé siempre por su derecho a tenerlas. Pero con el mismo tesón lucharé en favor de los derechos de todos los grupos minoritarios a tener las convicciones que puedan tener, con la expresa exclusión de aquellos a quienes sus creencias los llevan a actuar de modo violento contra otros grupos. Tolerancia con todos, menos con los intolerantes.

En cuanto al tema concreto de las transfusiones sanguíneas, actualmente son pocas las situaciones médicas en que la vida de una persona depende de la administración de sangre o sus derivados. Por tanto, suscribo en principio la postura de los T de J de no transfundir (en mi caso, salvo casos extremos, realmente rarísimos ), porque más allá de las razones que esgrimen los T de J, de orden religioso que, como le dije, no comparto; existen riesgos objetivos introducidos por la transfusión y defiendo el derecho de todos los que están en uso de sus facultades, psíquicas y legales, de admitir o rechazar cualquier tratamiento que les sea propuesto, por cuanto implica cuestiones que cada cual puede resolver a su modo. Mi postura, en cambio, es firme cuando se trata de un menor o de un incapaz (en el sentido legal del término). Los padres no pueden arrogarse mediante el derecho de patria potestad la decisión sobre la vida o muerte de un menor. Los hijos no son un objeto en su posesión. En los rarísimos casos en que solamente una transfusión sanguínea puede salvar a un menor, pido amparo judicial. En todos los demás casos respeto el deseo manifestado clara y libremente.

Resp. 16. Patricia Rocha. 18 febrero 2001. Ciudad Madero, Tamaulipas, México. Soy Testigo de Jehová. Quiero comentar sobre algunas dudas que aquí se han expuesto. Nosotros tenemos una tarjeta Directriz Médica, donde está el nombre, alergias, medicación, problemas médicos, etc. En el interior de la tarjeta se lee:

Directriz Médica y Exoneración de Responsabilidad 

– Yo (nombre), de (edad) años de edad, en pleno uso y goce de mis derechos, bajo protesta de decir verdad, manifiesto mi absoluto rechazo a que se transfunda sangre a mi persona (sangre completa, eritrocitos, leucocitos, plaquetas o plasma), cualquiera que sea la circunstancia, incluso de perdida de conciencia pasajera o persistente, y a pesar de las consideraciones de orden médico que aconsejen tales transfusiones de sangre. Lo estipulado en este documento está de acuerdo con la legislación de salud, y constituye  una directriz legal con plenos efectos jurídicos.
– Declaro expresamente aceptar cualquier tratamiento médico alternativo que sea compatible con las afecciones que sufriera y que al dorso de este documento se reseñan, así como expansores no sanguíneos de volumen del plasma (dextrán, solución salina, Ringer, o Hetastarch) y cualquier otro tratamiento médico que no incluya sangre.
– Esta declaración se basa en mis convicciones morales de Testigo de Jehová y en obediencia a mandatos bíblicos, como el que dice: «sigan absteniéndose  […] de sangre» (hechos 15:28,29).
– Mi derecho a rechazar las transfusiones de sangre y los riesgos asociados con éstas, así como a recibir atención médica de calidad y autorizar libremente el tratamiento más conveniente a mi salud e integridad física y moral, tiene fundamento en los artículos 48 y 80 del reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica, y los artículos 6, fracción XXIV, y 25, fracción IV, del reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario, de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos.
– En consecuencia, exonero de responsabilidad a médicos, anestesiólogos y personal en general del hospital o centro médico en que se me asista de cualquier daño que resulte de mi negativa a aceptar sangre.
– Autorizo a las personas cuyos nombres aparecen al dorso de este documento a asegurarse de que sigan las instrucciones que contienen esta directriz.

Enseguida de este texto está la firma, dirección, fecha en que se firmó este documento, teléfono, y algo muy importante es que también viene el nombre de los testigos que vieron firmar este documento y el teléfono del mismo. En el dorso vienen los datos personales de las personas a quien se les debe avisar en caso de una urgencia médica. Esta directriz es la misma en todos los países del mundo, además esta directriz la renovamos cada año por si pudiera existir algún cambio en los datos personales de la persona.

Resp. 17. Dr. Andrés Villanueva. 4 marzo 2001. En el Colegio de Anestesiologos de Ensenada B. C. solicitamos e invitamos a profesionales en Derecho Civil y Penal que laboran en la práctica privada e institucional, para desvanecer dudas del procedimiento apegado a derecho, ya sea para el paciente y para el médico, en el caso de que se encuentre ante la disyuntiva de aplicar una hemotransfusion independietemente de credo, llegando a las siguientes conclusiones:
1) Podemos negar nuestros servicios anestésicos a un paciente programado a cirugía, si este no acepta el protocolo terapéutico que está hecho para preservar la vida e integridad física y mental de sí mismo.
2) No podemos negarle nuestro servicio y atención a un paciente cuando se encuentra éste ante una urgencia médico-quirúrgica, (está penado como negligencia), y si éste fuera el caso, debemos llamar al ministerio público, para que levante un acta en la que se especifique que el paciente se encuentra en un estado de urgencia  y que si amerita hemotransfusión, el médico la aplicará; ya que el salvoconducto «legal» que tienen los T de J, con y sin testigos humanos, no liberan al médico de una responsabilidad legal en caso de una demanda solicitada por algún familiar que no sea afín al credo, en la que la hemotransfusión en lugar de salvar la vida de un paciente, hunda la vida del médico que por su ética y promesa de no atentar contra la vida en cualquiera de sus etapas, aún a pesar de la petición de propios y extraños haga todo lo humanamente necesario para preservar la vida.
3) Las leyes mexicanas no tienen religion ni credo, son laicas.

A continuación algunas referencias bibliográficas de interés:

1. How do we treat life-threatening anemia in a Jehovah’s Witness patient? Transfusion. 2014 Dec;54(12):3026-34. El rechazo a la transfusión de sangre y hemoderivados por parte de los pacientes testigos de Jehová (TJ) complica el tratamiento de la anemia potencialmente mortal. Para los pacientes TJ, cuando los niveles de hemoglobina (Hb) disminuyen más allá de los umbrales de transfusión tradicionales (<7 g/dL), se pueden utilizar métodos alternativos a la transfusión de sangre alogénica para aumentar la eritropoyesis y restaurar los niveles de Hb endógena. Se ha demostrado que el uso de agentes estimulantes como eritropoyetina y hierro intravenoso restauran el número de glóbulos rojos y Hb, aunque estos efectos pueden retrasarse algunos días. Cuando los pacientes TJ tienen evidencia de anemia potencialmente mortal (Hb <5 g/dL), la capacidad de transporte de oxígeno se puede complementar con la administración de portadores de oxígeno basados ​​en Hb (HBOC, Hemoglobin-Based Oxygen Carriers). Aunque los HBOC no están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA), pueden obtenerse y administrarse con la FDA, la junta de revisión institucional y la aprobación del paciente. Describimos un algoritmo basado en un protocolo para el tratamiento de la anemia potencialmente mortal en pacientes TJ y revisamos el tiempo hasta la reversión de la anemia y los resultados de los pacientes utilizando este enfoque.

2. Ethical issues in the care of Jehovah’s Witnesses. James M West. Curr Opin Anaesthesiol. 2014 Apr;27(2):170-6.
– Objetivo de la revisión: Revisar las creencias de los testigos de Jehová con respecto al uso de sangre y productos sanguíneos, y cómo asegurarse de que los pacientes que profesan ser testigos de Jehová sean tratados éticamente.
– Hallazgos recientes: Hay varios sitios de blogs que han informado que los testigos de Jehová han cambiado su posición sobre las transfusiones, pero las comunicaciones con ellos han revelado que estos informes no son ciertos. La mayoría de los artículos sobre el trato a los testigos de Jehová se centran en el respeto por la autonomía personal y el derecho a rechazar el tratamiento. Aunque esto es imperativo, especialmente en los EE. UU., Es importante no solo respetar este derecho, sino también asegurarse de que el paciente comprenda todas sus opciones, esté tomando estas decisiones sin coacción, esté preparado de manera óptima para la cirugía y que el proveedor de anestesia está completamente preparado. También deben respetarse los derechos del anestesiólogo.
– Resumen: Cuando se trata a un paciente que puede ser testigo de Jehová, el principio de respeto a la autonomía no es el único principio que debe tenerse en cuenta. La adherencia a los principios de beneficencia, no maleficencia y justicia son primordiales.

3. Management of the Jehovah’s Witness in Obstetrics and Gynecology: A Comprehensive Medical, Ethical, and Legal Approach. Burak Zeybek. Obstet Gynecol Surv. 2016 Aug;71(8):488-500.
– Importancia: Los ginecoobstetras se enfrentan con frecuencia a hemorragias obstétricas, por lo que deben estar familiarizados con el manejo de las pacientes que rechazan la transfusión sanguínea. Aunque existen algunos informes en la literatura sobre el manejo de pacientes T de J en ginecoobstetricia, la mayoría son informes de casos, y falta una completa revisión sobre estas pacientes que incluya una perspectiva ético-legal.
– Objetivo: Esta revisión describe las implicaciones médicas, éticas y legales del tratamiento de las pacientes testigos de Jehová ginecoobstétricas.
– Evidencia: Búsqueda de literatura utilizando PubMed, Ovid Medline, EMBASE y bases de datos Cochrane sobre fisiología del suministro de oxígeno y respuesta a la hipoxia tisular, tasas de mortalidad en ciertos niveles de hemoglobina, opciones de manejo médico para pacientes anémicos que rechazan la transfusión de sangre y consideraciones ético-legales en pacientes testigos de Jehová.
– Resultados: El diagnóstico precoz de la anemia y el inicio inmediato de la terapia son fundamentales en los pacientes que rechazan la transfusión de sangre. Las opciones de tratamiento médico incluyen suplementos de hierro y eritropoyetina. También hay algunas terapias prometedoras que están en desarrollo, como los anticuerpos antihepcidina y los transportadores de oxígeno basados ​​en hemoglobina. Las opciones para disminuir la pérdida de sangre incluyen antifibrinolíticos, desmopresina, factor VII recombinante y concentrados de factores de coagulación. Cuando la cirugía es la única opción, se deben hacer todos los esfuerzos posibles para aplicar enfoques mínimamente invasivos.
– Conclusión y relevancia: Los ginecoobstetras deben estar familiarizados con las alternativas y opciones «menos invasivas» para las pacientes que rechazan las transfusiones de sangre.

5. Perioperative bleeding in a Jehovah’s Witness. S Heschl. Anaesthesist. 2018 Feb;67(2):126-130. El sangrado perioperatorio en los testigos de Jehová deja a los médicos con decisiones médicas y éticas difíciles. Presentamos el caso de un hombre de 45 años, que se negó a aceptar concentrados de glóbulos rojos por ser T de J. Se produjo una hemorragia posoperatoria después de una nefrectomía. A pesar de niveles críticamente bajos de hemoglobina (3,1 g/dL) y hematocrito (9.5%), el caso se manejó sin transfusión sanguínea. El paciente mostró una recuperación sorprendentemente rápida y fue dado de alta del hospital después de 24 días sin secuelas.

6. Association of Anaesthetists: anaesthesia and peri-operative care for Jehovah’s Witnesses and patients who refuse blood. AA Klein. Anaesthesia. 2019 Jan;74(1):74-82. Hay aproximadamente 8.5 millones de testigos de Jehová y alrededor de 150,000 viven en Gran Bretaña e Irlanda. Basándose en sus creencias y valores fundamentales, los testigos de Jehová rechazan la transfusión de componentes sanguíneos (incluidos glóbulos rojos, plasma y plaquetas). Consideran la transfusión sanguínea no consentida como una violación física. El consentimiento para el tratamiento es el núcleo de esta guía. El rechazo del tratamiento por parte de un adulto capacitado es legal. Se examinan las razones por las que un paciente puede rechazar la transfusión y las implicaciones. Se describen los procesos y productos que se consideran aceptables o inaceptables para los testigos de Jehová. Cuando un equipo se enfrenta a un paciente que rechaza la transfusión, se recomienda una revisión exhaustiva de la situación clínica y se deben explorar todas las opciones de tratamiento. Después de la discusión, se debe hacer un plan que sea aceptable para el paciente y obtener el consentimiento informado apropiado. Cuando no se pueda llegar a un acuerdo entre el médico y el paciente, se debe considerar la derivación para una segunda opinión. Cuando el paciente es un niño, se debe utilizar la misma estrategia, pero en ocasiones el equipo clínico puede tener que obtener ayuda legal.

7. The Jehovah’s Witness obstetric patient – a literature review. Aleksandra Rajewska. Anaesthesiol Intensive Ther. 2019;51(5):390-403. El derecho del paciente a rechazar la transfusión de sangre debe respetarse en caso de que se exprese claramente. Algunos procedimientos farmacológicos y/o quirúrgicos especiales pueden ser útiles en una mujer en trabajo de parto Testigo de Jehová (TJ). En caso de pérdida excesiva de sangre, el mantenimiento de la oxigenación de los tejidos periféricos es crucial. Pocos hospitales tienen equipos para la recuperación de sangre y los transportadores de oxígeno alternativos tienen efectos secundarios potencialmente letales. Los hallazgos sugieren que las instalaciones obstétricas deben desarrollar algoritmos especiales de manejo en el caso de la paciente obstétrica TJ, con declaración escrita de qué elementos de la sangre no son aceptables para la paciente, diagnóstico precoz y tratamiento intensivo de la anemia en el embarazo, administración de antifibrinolíticos agentes antes de la cirugía, uso de herramientas quirúrgicas eléctricas para restaurar la hemostasia, detección temprana y tratamiento agresivo de la pérdida excesiva de sangre y, por último, pero no menos importante, una estrecha cooperación entre ginecoobstetras y anestesiólogos, incluido el intercambio de información sobre el rechazo del paciente a la transfusión de sangre.

8. Preoperative considerations for Jehovah’s Witness patients: a clinical guide Curr Opin Anaesthesiol. 2020 Jun;33(3):432-440.
– Propósito de la revisión: los testigos de Jehová tienen creencias religiosas que excluyen la transfusión de productos sanguíneos y ciertas intervenciones médicas. Esto presenta un dilema único y un desafío ético para los proveedores de atención médica, especialmente en un entorno quirúrgico.
– Hallazgos recientes: el creciente número de seguidores de esta fe justifica una mirada más profunda a las implicaciones éticas, legales y clínicas de sus creencias. Los avances en el manejo de la sangre del paciente ahora permiten una optimización oportuna antes de la cirugía.
– Resumen: Anticipar los desafíos asociados con el manejo y la optimización de los pacientes que rechazan los hemoderivados permite obtener resultados más favorables en el período preoperatorio. [Ver artículo completo]

9. Liver transplantation in Jehovah’s witnesses: 13 consecutive cases at a single institution. Diego Costanzo. BMC Anesthesiol. 2020 Jan 30;20(1):31. doi: 10.1186/s12871-020-0945-x.
– Antecedentes:
Los testigos de Jehová representan un gran desafío clínico cuando están programados para trasplante hepático porque rechazan la transfusión de sangre por motivos religiosos y el procedimiento se asocia con una posible gran pérdida de sangre perioperatoria. Describimos una vía de manejo perioperatorio con estrategias hacia un ambiente libre de transfusiones con el objetivo no solo de ofrecer trasplantes de hígado a pacientes Testigos de Jehová seleccionados, sino también, en última instancia, de trasladar esta práctica a todos los procedimientos quirúrgicos generales.
– Métodos: Revisión retrospectiva de historias clínicas prospectivas de pacientes T de J que se sometieron a transplantes en nuestra Institución. La estrategia multimodal perioperatoria para el trasplante hepático en testigos de Jehová incluye un paquete de optimización de la masa eritrocítica preoperatoria y el uso intraoperatorio de hemodilución normovolémica, derivación venovenosa y una presión venosa central baja.
– Resultados: En un período de 9 años, 13 pacientes testigos de Jehová recibieron trasplantes hepáticos en nuestro centro, lo que representa el programa de trasplantes de hígado más grande de donantes fallecidos entre los pacientes testigos de Jehová reportados hasta ahora. Ningún paciente recibió productos sanguíneos, pero 3 tuvieron concentrado de fibrinógeno y otro con ácido tranexámico para corregir la hiperfibrinólisis que se presentó. Hubo 4 casos de lesión renal aguda (uno requirió tratamiento de reemplazo renal extracorpóreo) y un paciente necesitó fármacos vasoactivos para mantener la presión arterial durante los primeros 2 días posoperatorios. Dos pacientes fueron sometidos a laparotomía exploradora postransplante. De los 13 receptores, 12 estaban vivos en el seguimiento de 1 año y 1 murió por complicaciones sépticas.
– Conclusiones: El trasplante de hígado en pacientes Testigos de Jehová seleccionados puede ser factible y seguro siempre que se realice en un centro hospitalario con experiencia y de acuerdo con un enfoque multidisciplinar bien establecido.

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