Tratamiento de la vejiga retencionista por opioides neuroaxiales con nalbufina y neostigmina

En retención urinaria por opioides espinales (morfina intratecal) en hombres, tengo muy buena experiencia administrando nalbufina 5 mg + neostigmina 250 mcg IM o IV. Se obvia que uno o ambos fármacos no deben administrarse si hay contraindicación, algo que es infrecuente. Tomar en cuenta los efectos muscarínicos de la neostigmina (bradicardia, broncoconstricción, sialorrea, aumento en la peristalsis).

El 30% de los pacientes varones a quienes aplico morfina intratecal (50-150 mcg) hacen retención urinaria. Cede a los 30-45 min con las drogas señaladas, sin afectar la analgesia por opioides.

Hay extensa bibliografía al respecto. A continuación:

1. Nalbuphine Reverses Urinary Effects of Epidural Morphine: A Case Report. Jean-Marc Malinovsky. Journal of Clinical Anesthesia. 2002;14:535-538. La retención urinaria es el efecto secundario no respiratorio más molesto de la morfina epidural o espinal, sobre todo en hombres, se observa poco después del bloqueo y tiene una duración de 14 a 16 horas independientemente de la dosis utilizada. Sin embargo, la relajación inicial inducida del músculo detrusor de la vejiga es más marcada con dosis más elevadas. Por tanto, los pacientes que reciben morfina epidural o espinal pueden ser dependientes del catéter urinario (Foley) mientras persista la analgesia con morfina epidural o espinal. Factores como la vejez, obstrucción vesical y función limítrofe del músculo detrusor aumentan el riesgo de retención. Además, la retención urinaria es molesta para los pacientes y factor de riesgo de infección del tracto urinario.La inyección intravenosa de naloxona, que es un antagonista puro del receptor mu, es eficaz para revertir la retención urinaria asociada con la morfina epidural o espinal. Sin embargo, aunque las dosis bajas de naloxona son insuficientes para revertir la retención urinaria, las dosis más altas también revierten los efectos analgésicos. Los cambios urodinámicos después de la inyección intravenosa de nalbufina, que es un agonista del receptor kappa y antagonista del receptor mu, son mínimos. Su alta afinidad por el receptor puede revertir la unión de la morfina con los receptores mu y, en teoría, revertiría los efectos urinarios sin inducir dolor porque la nalbufina también es un agonista del receptor kappa. Presentamos el caso de un paciente que recibió nalbufina para revertir los efectos urinarios de la morfina epidural.

2. Nalbuphine Reduces Opioid-Associated Urinary Retention. Amy Clevenger. Crit Care Med 2016;44(12):suppl.
– Objetivos: La retención urinaria es un efecto secundario frecuente del tratamiento con opioides y, a menudo, resulta en la colocación de una sonda vesical permanente. La nalbufina, agonista-antagonista de los receptores opioides mu y kappa, puede evitar la colocación de catéteres vesicales al mejorar el flujo de orina sin afectar la analgesia. El objetivo principal de este estudio fue determinar la asociación entre la nalbufina y la producción de orina (PO) en niños que reciben opioides, con la hipótesis de que la nalbufina reduciría la retención urinaria asociada a los opioides. El objetivo secundario fue explorar la influencia de la nalbufina en el control del dolor, con la hipótesis de que la nalbufina no alteraría la analgesia asociada a opioides.
– Métodos: Revisión retrospectiva de la historia clínica de pacientes pediátricos de 31 días a 18 años ingresados en la UTI pediátrica en el Children’s Hospital Colorado desde el 10/2014 hasta el 3/2016 que recibieron al menos una dosis de opioide 12 horas antes de haber recibido nalbufina. Se excluyeron niños con catéteres urinarios, insuficiencia renal, uso de furosemida o naloxona y aquellos en ECMO (extracorporeal membrane oxygenation). Según la PO en las seis horas previas a la nalbufina, los pacientes se clasificaron como no oligúricos u oligúricos. La PO se comparó en las seis horas previas a la nalbufina frente a las seis horas posteriores a la nalbufina mediante pruebas no paramétricas de Wilcoxon.
– Resultados: 259 pacientes recibieron nalbufina durante el período de estudio. Tras criterios de exclusión, se analizaron 23 pacientes (43 dosis). Seis pacientes eran no oligúricos y 17 oligúricos. En pacientes oligúricos, la PO media antes y después de la nalbufina fue de 0 y 1.48 mL/kg/h, p=0.002. Si se agruparon los pacientes oligúricos y no oligúricos, la mediana de la PO 6 h antes y después de la nalbufina fue de 1.05 y 2 mL/kg/h, p=0.12. Las estadísticas eran similares si se eliminaban los episodios repetidos en un paciente determinado (p=0.0006 y 0.26, respectivamente). Una dosis más elevada de nalbufina (100 mcg/kg) se asoció con una mayor PO en comparación con una dosis más baja (50 mcg/kg). Las puntuaciones medias de dolor no cambiaron; p=0.93.
– Conclusiones: Estos datos sugieren que la nalbufina puede ser útil como agente adyuvante para la retención urinaria inducida por opioides y podría reducir la necesidad de catéteres vesicales en algunos pacientes.

3. Nalbuphine for Opioid-Induced Urine Retention. Annals of Internal Medicine. Case report. 4 September 2018.
– Antecedentes: La retención de orina es frecuente en el medio hospitalario y, en ocasiones, es causada por opioides. Una vez que se desarrolla la retención de orina inducida por opioides, resolverla sin interferir con el control del dolor puede ser problemático. Por ejemplo, la naloxona trata eficazmente la retención de orina inducida por opioides, pero revierte el control del dolor, lo que puede no ser aceptable (1). El sondaje vesical intermitente proporciona un alivio inmediato, pero no es una solución a largo plazo debido al riesgo acumulativo de complicaciones.
– Objetivo: Mostrar cómo la nalbufina puede ayudar a controlar la retención de orina inducida por opioides.
– Caso clínico: Varón de 59 años con antecedentes de cirrosis alcohólica. Hospitalizado por agravamiento de dolor abdominal derecho y diagnosticado de trombosis de la vena porta y carcinoma hepatocelular. Tratamos su dolor con hidromorfona, 2 mg cada 2 horas por vía intravenosa y 4 mg cada 2 horas por vía oral, porque su enfermedad hepática le impedía muchas otras opciones de control del dolor. Después de que comenzamos la terapia con hidromorfona, el paciente desarrolló una retención de orina de nueva aparición que no respondió a los bloqueadores alfa-1 y finalmente requirió cateterismo urinario frecuente e intermitente. Esta intervención proporcionó alivio, pero el paciente la encontró incómoda y rechazó la colocación de un catéter de Foley permanente. Una búsqueda bibliográfica de tratamientos alternativos reveló un informe de un paciente cuya retención de orina posoperatoria se revirtió sin perder la analgesia mediante nalbufina (2). Nuestro paciente aceptó este tratamiento y le administramos nalbufina 10 mg vía intravenosa. Durante las primeras 6 horas después de recibir la nalbufina orinó 850 mL y el dolor permaneció controlado. La ecografía vesical un día después mostró un volumen urinario de 77 mL. El paciente no requirió dosis adicionales de nalbufina antes del alta al hospicio al día siguiente.
– Discusión: La nalbufina es un opioide aprobado por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos, para tratar el dolor moderado a intenso y analgesia perioperatoria y del trabajo de parto. También se está estudiando su capacidad para aliviar el prurito por opioides, retención urinaria por opioides y para suprimir la agitación posoperatoria. La nalbufina está disponible comercialmente como una formulación para inyección intravenos, subcutánea e intramuscular, pero en algunos estudios de investigación se está utilizando una tableta oral de liberación prolongada.

La nalbufina se diferencia de otros opioides porque es un agonista del receptor kappa y antagonista mu. La retención de orina inducida por opioides es multifactorial y se cree que es causada por opioides que actúan sobre los receptores centrales y periféricos. Estos fármacos inhiben las aferencias de los nervios parasimpáticos que inervan la vejiga, causando una disminución de la sensación de plenitud de la vejiga (1). También aumentan el tono del esfínter urinario a través de la sobreestimulación simpática, lo que aumenta la resistencia en el tracto de salida de la vejiga (1). Los estudios en animales han demostrado que los receptores mu desempeñan un papel en la inhibición mediada centralmente de la motilidad de la vejiga urinaria (3). Las propiedades de la nalbufina como antagonista de mu pueden hacer que revierta la retención de orina inducida por opioides, mientras que su actividad kappa mantiene la analgesia.

Este paciente respondió bien a una dosis de nalbufina 10 mg intravenosa al orinar 850 mL en las primeras 6 horas. Malinovsky (2) administró nalbufina 20 mg intravenosa con efectos similares. Las recomendaciones señalan: «La dosis habitual recomendada para adultos es 10 mg para una persona de 70 kg, administrada por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa; esta dosis puede repetirse cada 3 a 6 horas según sea necesario. En las personas no tolerantes, una dosis única máxima recomendada es de 20 mg, con una dosis diaria total máxima de 160 mg». Los pacientes que reciben opioides a largo plazo deben vigilarse estrechamente para detectar un síndrome de abstinencia de opioides si reciben nalbufina debido al efecto antagonista mu. Otros efectos adversos son sedación, diaforesis, náuseas y vómitos y cefalea (4). Sobre la base de esta experiencia, creemos que los médicos deben considerar la posibilidad de administrar nalbufina a los pacientes con retención de orina inducida por opioides que no responde a los bloqueadores alfa-1 que rechazan el cateterismo vesical.

Referencias
1. Verhamme KM, Sturkenboom MC. Drug-induced urinary retention: incidence, management and prevention. Drug Saf. 2008;31:373-88.
2. Malinovsky JM, Lepage JY. Nalbuphine reverses urinary effects of epidural morphine: a case report. J Clin Anesth. 2002;14:535-8.
3. Dray A, Metsch R. Opioid receptor subtypes involved in the central inhibition of urinary bladder motility. Eur J Pharmacol. 1984;104:47-53.
4. Nubain (nalbuphine hydrochloride). Package insert. Chadds Ford, PA: Endo Pharmaceuticals; 2005.

4. Effectiveness of intramuscular neostigmine to accelerate bladder emptying after spinal anesthesia. Tjokorda Gde Agung. Therapeutics and Clinical Risk Management 2018;14:1685-1689.
– Objetivo: La retención urinaria posoperatoria (RUPO) es una de las complicaciones más frecuentes tras la analgesia neuroaxila epidural o espinal. La anestesia espinal puede influir en la función de la vejiga debido a la interrupción del reflejo miccional. El cateterismo urinario es el tratamiento estándar de RUPO. La colocación de un catéter urinario (Foley), es un procedimiento invasivo que se asocia con infecciones relacionadas con el catéter, traumatismo uretral y malestar del paciente. El propósito de este estudio fue determinar la efectividad de la neostigmina intramuscular (IM) para acelerar el vaciado de la vejiga después de la anestesia espinal.
– Pacientes y métodos: 36 pacientes sometidos a cirugía de abdomen bajo (excepto para cirugía pélvica, urológica, anorrectal y de hernia) y de extremidades inferiores bajo anestesia espinal se dividieron en dos grupos aleatoriamente (n=18), para neostigmina (N) grupo o grupo de control (C). Se administró neostigmina 0.5 mg (grupo N) o NaCl 0.9% (grupo C) por vía intramuscular cuando se alcanzó la puntuación Bromage 0 y un nivel sensorial SII. Se midió el tiempo para la primera micción después de la inyección IM y el tiempo hasta la primera micción después de la anestesia espinal.
– Resultados: El tiempo de la primera micción después de la inyección IM fue significativamente menor (P<0.05) en el grupo N que en el grupo C, con una mediana de tiempo de 40 min (20-70 min) y 75 min (55-135 min), respectivamente. El tiempo hasta la primera micción después de la anestesia espinal también fue significativamente más rápido (P=0.05) en el grupo N que en el grupo C (media 280.8 ± 66.6 min y 364.2 ± 77.3 min, respectivamente).
– Conclusión: Neostigmina intramuscular acelera eficazmente el vaciado de la vejiga después de la anestesia espinal.

5. Glycopyrrolate and Post-Operative Urinary Retention: A Narrative Review. Low J, Escobar M. Cureus. 2020;12(11):e11379. La utilización del bloqueo neuromuscular no despolarizante (BNMND) requiere la administración de antagonistas o revertidores. El glicopirrolato, un anticolinérgico, se usa frecuentemente en combinación con neostigmina, un anticolinesterasa, para antagonizar el BNMND. Se sabe que el glicopirrolato tiene un efecto adverso sobre el aparato genitourinario inhibiendo la contracción de la vejiga, generando hipotonía vesical y aumentar las posibilidades de retención urinaria. Muchos estudios que analizan la asociación entre el glicopirrolato y la retención urinaria están desactualizados y se publicaron hace más de una década. Los estudios de hace una década fueron retrospectivos y no consideraron la retención urinaria posoperatoria (RUPO) como un resultado primario. El propósito de este escrito es revisar la asociación entre glicopirrolato y retención urinaria posoperatoria en el perioperatorio. La RUPO se define como la incapacidad para iniciar la micción en presencia de una vejiga llena en el período posoperatorio temprano. La incidencia de RUPO en la literatura varía del 2 al 50%. RUPO ha sido un inconveniente relacionado con los procedimientos quirúrgicos que necesitan BNMND y sigue siendo una barrera para proporcionar atención quirúrgica el mismo día. La administración de glicopirrolato en anestesia general aumenta significativamente el riesgo de retención urinaria posoperatoria, lo que supone un impuesto emocional para los pacientes y una carga económica para el sistema sanitario.

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