¿El volumen de sangre inyectado en el parche hemático epidural es el objetivo apropiado?

Is volume of injectate the appropriate end point for injection of blood in epidural blood patch? C Honstvet. International Journal of Obstetric Anesthesia. Correspondence. 2019.

Leemos con interés las recientes guías de la Obstetric Anaesthetists Association (OAA) relacionadas con el diagnóstico y manejo de la cefalea pospunción de duramadre (CPPD).(1)

La guía OAA establece que “se recomienda un volumen de sangre de 20 mL cuando se realiza un parche hemático epidural (PHE) con sangre autóloga y la inyección debe detenerse antes de inyectar los 20 mL si el paciente no los tolera”. Esta afirmación da la impresión de que 20 mL es el óptimo volumen sanguíneo a inyectar en el PHE. Nuestra práctica consiste en guiarnos por los síntomas del paciente (molestias en la espalda) como criterio de valoración y, por tanto, a menudo superamos un volumen de 20 mL. [Ver artículo completo]

La CPPD conlleva una morbilidad significativa, que va desde cefalea intensa hasta parálisis temporal o permanente de los pares craneales.(2) En 2010, una madre de nuestra unidad murió de hemorragia subdural bilateral después de una CPPD manejada de forma conservadora. Después de esto hemos sido proactivos en la identificación de la CPPD y tratamos con PHE. Trabajamos en una unidad donde un gran número de embarazadas tiene barreras importantes para acceder a la atención médica. Nos preocupa que en estos pacientes sea particularmente importante controlar su CPPD mientras están en el hospital, ya que es posible que no vuelvan a presentarse en el hospital.

Observamos que las pautas de la OAA se apoyan en dos estudios recientes. Paech(3) asignó al azar a puérperas con PHE con volumen sanguíneo de 15 mL, 20 mL o 30 mL. El grupo de 20 mL mostró mayor tasa de alivio de la cefalea comparado con el grupo de 30 mL, aunque los intervalos de confianza se superpusieron. El estudio no tuvo el poder estadístico suficiente para concluir una diferencia entre los volúmenes y solo el 54% del grupo de 30 mL realmente recibió los 30 mL de sangre debido al dolor experimentado durante la inyección. Los tres grupos tuvieron una incidencia similar de lumbalgia leve y no hubo informes de morbilidad grave.

Booth(4) presentó un amplio análisis retrospectivo que demuestra una correlación positiva entre el aumento de volumen y la reducción de la necesidad de un segundo PHE. Si bien la diferencia entre 20 y 30 mL no fue significativa, los autores concluyen que su institución continuará administrando 30 mL de sangre o hasta que el paciente experimente dolor durante la inyección.

El inmediato alivio de la cefalea probablemente se deba a la compresión de la duramadre.(5) Esto ocurrirá a diferentes volúmenes dependiendo de múltiples factores, administración y pacientes. Por tanto, es posible que un volumen predeterminado no sea el mejor criterio de valoración para el PHE. está demostrado que una proporción de la sangre inyectada sale del espacio epidural hacia los planos faciales del tejido subcutáneo.(6) Además, también está demostrado que los volúmenes más grandes de inyectado se asocian con presiones más altas sobre el líquido cefalorraquídeo (LCR), aunque los autores tuvieron cuidado de no mencionar ningún beneficio clínico asociado con esto.(7)

El análisis retrospectivo de nuestra información durante los últimos cinco años (abril 2014 a abril 2019) reveló 46 casos probables de CPPD, con 32 PHE (70%) realizadas utilizando «hasta que aparezcan molestias en la espalda» como criterio de inyección del volumen sanguíneo. El volumen medio inyectado fue de 26.5 mL (rango 7-35 mL). Con esta práctica, logramos una resolución inmediata de los síntomas en el 96% de los casos y solo un caso (3%) requirió aplicarle nuevamente un PHE, después de una posible rotura del coágulo dentro de las primeras 24 horas. Se llevó a cabo un seguimiento de todos los pacientes de nuestra consulta, incluyendo una cita 6 semanas después.

Pensamos que todavía no hay evidencia para afirmar de manera concluyente que el volumen óptimo de sangre para el PHE son 20 mL. Además, creemos que los síntomas del paciente, como «molestias en la espalda», deberían ser el criterio de valoración y no el volumen. Nos preocupa que cambiar nuestra práctica para adoptar las pautas de OAA limitando el volumen inyectado a 20 mL podría resultar en tasas más bajas de PHE exitoso, eficaz y potencialmente una mayor morbilidad y mortalidad.

Referencias:
1. Obstetric Anaesthetists Association. OAA Guidelines for Treatment of Obstetric Post-Dural Puncture Headache.
2. Kim YJ. A case on diplopia after epidural catheterization for postoperative pain control: A case report. Korean J Anesthesiol 2003;45:661-3.
3. Paech MJ. The volume of blood for epidural blood patch in obstetrics: a randomized blinded clinical trial. Anesth Analg 2011;113:126-33.
4. Booth JL. A retrospective review of an epidural blood patch database: incidence of epidural blood patch associated with obstetric neuraxial techniques and the effect of blood volume on efficacy. Int J Obstet Anesth 2017;29:10-17.
5. Carrie LE. Post dural puncture headache and extradural blood patch. Br J Anaesth 1993;71:179-81.
6. Beards SC. Magnetic resonance imaging of extradural blood patch: appearances from 30 minutes to 18 hours. Br J Anaesth 1993;71:182-8.
7. Pratt DE. Observational study of changes in epidural pressure and  elastance during epidural blood patch in obstetric patients. Int J Obstet Anesth 2014; 23:144-150.8.
8. Paech MJ. Epidural blood patch – myths and legends. Can J Anaesth 2005;52:47.

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Richard Quito

En mi experiencia casi siempre el parche hematico veo los sintomas del pacte al aplicar la cantidad de sangre osea 10 _15 ml

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Ecuador
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