Bloqueo peri o retrobulbar. ¿Por oftalmólogo o anestesiólogo?

¿Corresponde al anestesiólogo el bloqueo peri o retrobulbar en cirugía oftalmológica? Implicaciones medicolegales de ello. [Dr. Ernesto Maldonado Carreño, 5 marzo 1995. Celaya, Guanajuato, México].

Resp. 1. Dr. Marco Antonio Torres Solares. 14 marzo 1998. Hosp. Rodolfo Robles V., Guatemala, Guatemala. En nuestro hospital, hemos tratado de ser nosotros los anestesiólogos quienes administramos los bloqueos oculares, tanto peri como retrobulbares para las diferentes cirugías oftalmológicas, les denominamos Anestesias Locales Asistidas (ALA), y concordamos con nuestros colegas oftalmólogos, que es de una gran ayuda para ellos, el no tener que estar pendiente de sus pacientes cuando ellos se encuentran sumergidos totalmente en el campo visual del microscopio, pues tienen la confianza de que siempre hay un anestesiólogo que puede controlar y calmar cualquier molestia o desesperación de su paciente durante el acto quirúrgico, y quién se encarga del control postoperatorio inmediato. Utilizamos una combinación de bupivacaína 0.5% y lidocaina 2%, con un promedio de 160 bloqueos por mes, más peribulbares que retrobulbares. 

Resp. 2. Dr. Ernesto Maldonado Carreño. 14 marzo 1998. Centro Médico Quirúrgico de Celaya, Guanajuato, México. Estoy de acuerdo que sea el anestesiólogo quien vigile y sea el responsable de la administración de cualquier hipnosedante u opioide. Asimismo, estoy de acuerdo que durante su entrenamiento deba aprender las técnicas de anestesia locorregional para este tipo de cirugía. Pero, ¿por qué asumir nosotros la responsabilidad de alguna complicación (hematoma periocular, perforación ocular, espasmo de la arteria central de la retina, lesión del nervio óptico, etc.), cuando esto corresponde al cirujano? En otras palabras, si se llegase a presentar alguna complicación como las ya señaladas, ¿el oftalmólogo será solidario con el anestesiólogo?

Resp. 3. Dr. Leonardo Pablo Vargas Méndez. 18 mayo 1998. Centro Estatal de Oftalmología. Acapulco, Guerrero, México. Al estar revisando la red, me topé con este excelente foro. No soy anestesiólogo, pero sí oftalmólogo, y su pregunta me interesó mucho, Dr. Maldonado, porque se refiere a la cirugía estelar de mi especialidad. Estoy de acuerdo con el Dr. Torres Solares en cuanto a las ventajas de contar con un especialista al lado que se encargue de monitorizar a mi paciente al estar operando una catarata. Sólo le puedo decir que en nuestra clínica fundada en 1992 se han desarrollado hasta la fecha más de 3,500 cirugías de extracción de catarata, el 90% en pacientes mayores de 60 años y sin contraindicaciones médicas para su acto quirúrgico. La técnica de anestesia empleada ha sido invariablemente el bloqueo retrobulbar con lidocaína 2% simple más bupivacaína en proporción 1:1 con aplicación intraconal de 3.5 cm; el bloqueo se completa con aquinesia Van Lint y sedación. Se aplica compresión local con una pelota de goma por 10-15 min. Quienes realizan este procedimiento son nuestros 2 anestesiólogos y quiero decirle que en estos años se han presentado alrededor de 3 a 5 hemorragias retrobulbares por año lo que ocasiona la suspensión de la cirugía y hasta la fecha afortunadamente no ha habido evidencia de perforación de globo, oclusión de arteria central de la retina o alguna complicación sistémica. Creo que resulta una ventaja para ambos especialistas, el oftalmólogo y el anestesiólogo poder colaborar de esta manera y la verdad, no veo que exista mayor riesgo para un especialista que una aplicación de anestésico epidural.

Resp. 4. Dr. David Singer. 18 junio 1998. Hosp. de Llobregat, Barcelona, España. Con respecto al tema de la participación del anestesiólogo en la cirugía oftalmológica, en la Revista de la Sociedad Española de Anestesiología se han publicado recientemente una serie de artículos sobre el tema. Incluso una carta al director que firmé con un colega del hospital. Yo llevo unos 19 años trabajando con oftalmólogos y desde hace 6 años me dedico casi exclusivamente a la anestesia en esta especialidad quirúrgica. Por ende vengo practicando los distintos esquemas recomendados según las épocas. En la actualidad, y siempre hablando de cirugía de polo anterior (cataratas, glaucoma, incluso estrabismo en adultos), hago la peribulbar con la siguiente fórmula: lidocaína 2% 4 mL, bupivacaína 0.75% 4 mL, thiomucase (mucopolisacaridasa) 100 T.R.U. Primero sedo al paciente con una dosis variable entre 50 y 100 mg de tiopental, ya monitorizado y en quirófano. A continuación aplico la inyección peribulbar, con 5 mL en zona ínfero-temporal y 3 mL en zona súpero-medial. Inmediatamente, balón de Honan inflado a 30 mmHg y espero 5 minutos. En la gran mayoría de los casos los pacientes mantienen un alto nivel de confort. Lo mismo el cirujano, ya que el paciente mantiene el ojo inmóvil. La técnica es relativamente sencilla, y pienso que no debemos tener temor a la responsabilidad de un accidente, hecho siempre posible en todo acto médico, siempre que este acto se haya realizado siguiendo las técnicas habitualmente reconocidas.

Resp. 5. Dr. Ricardo Soltero. 18 julio 1998. Hosp. Español de Cd. Juárez, Baja California Norte, México. Todo lo que se relacione con «anestesia» debe ser practicado por una persona entrenada en esta tan digna rama de la Medicina. Cada especialidad debe, como su nombre lo indica, dedicarse a lo suyo. Nosotros no tratamos conjuntivitis o blefaritis o cosas sencillas de oftalmología, aunque somos médicos nos dedicamos a la «Especialidad». Por esto, creo que debe estar presente un anestesiólogo en cualquier cirugía en donde se vayan a emplear «nuestros medicamentos».

Resp. 6. Dr. Marcelo Benito. 18 septiembre 1998. Hosp. Militar Central, Buenos Aires, Argentina. Considero de muy buena práctica cumplir los papeles que les corresponde a cada profesional. También considero muy importante la presencia de un anestesiólogo en la mayoría de los actos quirúrgicos, ya que es el especialista más indicado para el manejo de la vía aérea ante cualquier inconveniente. Con sorpresa he leído en varias respuestas la importancia de contar con un anestesiólogo, para la práctica de los bloqueos peri y retrobulbar. Actualmente en mi país, sobre todo en Buenos Aires, paulatinamente se está dejando de contar con la presencia de un anestesiólogo, siendo dicho procedimiento realizado por nuestros colegas oftalmólogos. Seguramente esta situación responde a una razón de costos, aunque considero que dichas prácticas deberían ser realizadas por anestesiólogos, más aún cuando se necesita una correcta medicación preanestésica para evitar incomodidad en el paciente.

Resp. 7. Dr. Arturo Colín Hernández. 4 octubre 1998. Centro de Diagnóstico Médico. Celaya, Guanajuato, México. La práctica de la anestesia debe ser por los anestesiólogos, pero no de manera aislada dentro de un contexto de equipo, ya que al fin de cuentas es un equipo quirúrgico el que tiene a su cargo la cirugía y en ese contexto cada uno debe cumplir con su actividad para la cual fue adiestrado. Si bien es cierto, la aplicación del bloqueo peri o retrobulbar requiere un adiestramiento mas específico que la mayoría de las otras técnicas anestésicas, pero al igual que las demás puede llegar a dominarse con gran seguridad. En el volumen 101, numero 8 agosto 1994 de la revista Ophthalmology aparece un artículo que habla sobre esta gran polémica en cuanto a si es el oftalmólogo o el anestesiólogo el encargado del bloqueo. Tengo una casuística de 564 casos manejados con bloqueo peribulbar y únicamente hemos tenido 6 complicaciones, dos de ellas hemorragia retrobulbar, las cuales han sido manejadas bajo medidas convencionales. Hemos preferido el manejo del bloqueo peribulbar porque en esta técnica no requerimos de las punciones auxiliares para lograr las aquinesias suplementarias, las cuales llegan a ser molestas para el paciente; en cuanto a la sedación, utilizamos únicamente fentanilo 1 mcg/kg con excelentes resultados, con un monitoreo completo.

Resp. 8. Dr. Iván López. 18 mayo 1998. Hosp. Ojos Inc., Santurce, Puerto Rico. En los últimos cinco años me he dedicado exclusivamente a la anestesia oftálmica. Hacemos aprox., 400 casos al mes, todo tipo de cirugía oftálmica. Somos tres anestesiólogos, dos a tiempo completo y nosotros hacemos todos los casos de bloqueos regionales con anestesia retrobulbar con muy pocas complicaciones. Las ventajas para los oftalmólogos es que mantenemos al paciente preparado en un área de inducción con todos los monitores (oxímetro, PANI, ECG, etc.). Los sedamos usualmente con midazolam y poco opioide, dosis bajas de sufentanyl (2 mcg), usamos bupivacaína 0.75%, con lidocaína 4% más hialuronidasa, y en algunos casos usamos el Balon de Honan de acuerdo a la preferencia del cirujano; para ellos es una ventaja, pueden hacer más casos en tiempo más corto y mantenemos el paciente bajo nuestro cuidado hasta que se va de alta. Se trata de una unidad de cirugía oftalmológica ambulatoria. Tenemos aprox., 40 oftalmólogos en nuestro centro.

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