¿Nifedipina intravenosa?

El Dr. Jorge Espinosa Contreras, anestesiólogo de Tepic, Nayarit, Hosp., Gral., ISSSTE, con fecha 22 de enero de 1999, envió a nuestro blog el siguiente comentario. Además, rescato respuestas y comentarios de otros colegas. Esperamos sus comentarios.

Comentario: Administración de nifedipina intravenosa, extraída de una cápsula de 10 mg, para el tratamiento de pacientes con hipertensión arterial, tanto pre como transoperatorio. Tengo una experiencia limitada con nifedipina endovenosa extraída de una cápsula de 10 mg.

Por la carencia de medicamentos en nuestro medio un colega me comentó que él utilizaba nifedipina IV extraída de una cápsula, que como ustedes saben viene en presentacion oleosa y se utiliza sublingual con resultados variables. La hemos utilizado extrayendo con una jeringa el vehículo oleoso diluyéndola en 10 mL de agua inyectable, administrando tanto en el pre como en el transoperatorio cantidades de 1 a 5 mg, revirtiendo la hipertensión arterial, monitoreando la presión arterial y frecuencia cardíaca sin problema aparente en 12 casos manejados en nuestros hospital. Quiero saber si algún colega ha hecho o hace lo mismo y conocer sus experiencias.

Resp. 1. Dr. Julio Campozano. 5 febrero 1999. Clínica Guayaquil, Guayaquil, Ecuador. No he conocido del uso de la nifedipina endovenosa, algo nuevo he escuchado del uso vía nasal, pero se la disuelve con alcohol. ¿Logra que se disuelva bien con agua? (???). ¿No ha tenido anafilaxias? Me ha llamado mucho la atención, de hecho lo voy a poner en práctica para ver resultados. Quisiera tener algo más de información al respecto, y yo cuando tenga alguna respuesta se lo informaré. Anestesiologo con 21 años de experiencia y formado en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía.

Resp. 2. Dr. Wolf Kohn. 20 marzo 1999. Maldonado, Uruguay. Nosotros usamos nifedipina IV en un limitado número de casos, y observamos en forma esporádica hipotensión arterial de difícil manejo, sobre todo en ancianos y debilitados. Lo comentamos con especialistas en farmacología y consideran, obviamente, que la droga no está preparada para la vía intravenosa lo que podría tener implicaciones médico-legales frente a un accidente. Además existen otros antihipertensivos también bloqueantes cálcicos como el diltiazem cuyo uso sería más adecuado.

Resp. 3. Dra. Martha Elba Guerra Romero. 9 abril 1999. Hosp. Río de la Loza, Naucalpan de Juárez, México. Valdría la pena que, antes de continuar usando el medicamento por una vía diferente a la indicada en la presentación farmacéutica, se llevara a cabo un estudio formal de investigación y ética médica por parte del propio hospital, para evitar así algún problema serio de mala práctica. El comité se vería obligado a analizar todos los riesgos-beneficios del uso de este fármaco por vía intravenosa. La línea de investigación es interesante.

Resp. 4. Dr. Andrés C Vidales Soto. 26 mayo 1999. Culiacán, Sinaloa. ISSSTE. Me interesó su inquietud y tomando en cuenta la opinión de los demás participantes, considero necesario que antes de cambiar la vía de administración de un medicamento, como el de nifedipina, hay que tomar en cuentas sus características químicas, y en este caso me interesaría saber si el vehículo que contiene la nifedipina es soluble en solventes que puedan ser administrados por vía endovenosa, además si éste puede causar o se ha reportado reacciones colaterales, entre ellas las alérgicas, y encontré en los libros que refiero las siguiente citas, que dejo a su criterio de interpretación. En el libro Bases Farmacológicas de la Terapéutica, de Goodman y Gilman, 7ª edición en español, página 778 dice: … la nifedipina intravenosa aumenta el flujo sanguíneo en el antebrazo con poco efecto sobre la capacitancia venosa; esto indica una dilatación selectiva de vasos de resistencia arterial (Robinson y col. 1980) – Robinson, B. F.; Dobbs, R. J.; and Kelsey, C. R. Effects of nifedipine on resistance vessels, arteries and veins in man. Br J Pharmacol 1980;10:443-438. Nifedipina es una dihidropiridina. Es soluble sólo en solventes orgánicos como alcohol o polietilenglicol». Las referencias que encontré sobre el polietilenglicol fueron:
a) Polietilenglicol: (p: 904 Goodman y G. 7 ed), es un sólido duro y resistente. Están adquiriendo importancia en la industria farmacéutica debido a su hidrosolubilidad, amplia compatibilidad y bajo grado de toxicidad. Se emplean como bases de ungüentos hidrosolubles similares al ungüento de polietilenglicol, como ingredientes de lociones y supositorios y como revestimiento de tabletas.
b) Polietilenglicol: p. 18.14 Bowman y Rand. Farmacología. Bases bioquímicas y patológicas. Segunda edición en españól. Editorial interamericana. Refieren algunas características de los solventes: Acciones de los solventes: al igual que otros agentes solubilizantes como propilenglicol, polietilenglicol, glicofurol o dimetilsulfoxido, influyen en la absorción de la droga desde el lugar de la inyección, pueden por sí mismos ejercer efectos complejos sobre la actividad muscular o refleja. Tales efectos pueden complicar la valoración de la toxicidad de la droga y el mecanismo de acción. Considero que debemos tomar esto en cuenta al intentar realizar diluciones para administrarlo por vía endovenosa. Anteriormente se refiere que el polietilenglicol es hidrosoluble, tiene baja toxicidad y amplia compatibilidad. No encontré cuál es el vehiculo que trae la cápsula de nifedipina, quizá sea éste último, deberíamos averiguarlos y continuar con este tema que puede ser muy interesante y ojalá de beneficio para los pacientes hipertensos durante el transoperatorio.

Resp. 5. Dr. Luis Higgins. 4 enero 2021. Hosp. San Ángel Inn Chapultepec, Ciudad de México. La cápsula de nifedipina 10 mg es una buena opción como antihipertensivo por la vía estudiada y autorizada: oral, sublingual. También me pregunto sobre el riesgo de algún efecto indeseable grave al inyectar el vehículo oleoso de la cápsula. Y si hay algún problema por administrarlo en una vía no autorizada, segura la demanda médico-legal. Suena interesante y hasta invita a hacerlo; pero, definitivamente, yo no lo intentaría.

Además, actualmente contamos con varios antihipertensivos para administración intravenosa y muy efectivos: nitroprusiato, nitroglicerina, fenoldopam, nicardipino, nimodipino, hidralazina, fentolamina, esmolol, labetalol… Personalmente utilizo el esmolol, labetalol, hidralazina. A continuación algunas referencias bibliográficas acerca de nifedipina intravenosa.

1. Two deaths from intravenous nifedipine abuse. BN Purdue, GCA Fernando. Int J Leg Med 1991;104:289-291. Se informa de un incidente en el que 2 personas murieron durante una investigación farmacológica por errores en la administración intravenosa de una droga antihipertensiva y antianginosa (nifedipina, Adalat Bayer), en lugar de administrar la benzodiazepina de acción corta temazepam. Se identificaron grandes cantidades de nifedipina mediante cromatografía de gases en la sangre de ambos pacientes. Aparte de la intensa congestión de la mucosa gástrica, edema pulmonar y congestión visceral generalizada, los hallazgos de la autopsia fueron totalmente inespecíficos. Es probable que la similitud en color, forma y textura entre las cápsulas de nifedipina y las de temazepam haya provocado el error.

2. Vasodilation in the vascular bed of skeletal muscle after intravenous nifedipine in normotensives and hypertensives. F Weber, M Anlauf. J Hypertens Suppl 1989 Dec;7(6):S286-7. El objetivo del estudio fue investigar el efecto de la nifedipina sobre el flujo sanguíneo y la resistencia en el lecho vascular del antebrazo del músculo esquelético en 10 pacientes varones con hipertensión arterial primaria versus 10 normotensos varones de la misma edad. Medimos los efectos del aumento de dosis de nifedipina intravenosa sobre la presión arterial, frecuencia cardíaca, flujo sanguíneo total del antebrazo y el flujo sanguíneo muscular. El flujo sanguíneo muscular se determinó mediante una combinación de tomografía computarizada y pletismografía con medidor de tensión. Los aumentos inducidos por la nifedipina en el flujo sanguíneo total del antebrazo fueron los mismos en ambos grupos. Sin embargo, tanto el aumento del flujo sanguíneo muscular como la disminución de la resistencia de la vasculatura muscular fueron más pronunciados en las personas con hipertensión arterial comparado con los normotensos (P < 0.05). Los resultados explican la reducción de la presión arterial inducida por nifedipina en personas con hipertensión arterial y apoyan la hipótesis de que la resistencia vascular elevada es un componente funcional importante en la hipertensión primaria.

3. Pilot Trial of Intravenous Lipid Emulsion Treatment for Severe Nifedipine-Induced Shock. Christine M Murphy, Cliff Williams. J Med Toxicol. Online 08 August 2016. Estudios en animales y los informes en humanos son prometedores en cuanto a la administración intravenosa de lípidos (rescate lipídico) para tratar la toxicidad refractaria por antagonistas de los canales de calcio (calcio antagonistas). Sin embargo, la mayor parte de la investigación y la experiencia clínica se ha centrado en agentes no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem). Por lo tanto, buscamos investigar la efectividad del tratamiento con la infusión intravenosa de emulsiones de lípidos (EL) para la hipotensión arterial severa (choque) inducida por dihidropiridinas (nifedipina, amlodipina, nimodipina). Este estudio aprobado por la American Association for Laboratory Animal Science (IACUC) utilizó siete cerdos que fueron sedados con alfa-cloralosa, ventilados mecánicamente e instrumentados para la administración de fármacos y medidas hemodinámicas. Después de la inducción, estabilización y la toma de cifras fisiológicas basales, se infundió nifedipina (0.0187 mg/kg/min) hasta producir signos de paro cardíaco inminente (convulsiones, CO2 espiratorio <10 mmHg, bradicardia o actividad eléctrica sin pulso). A continuación, los animales recibieron un bolo de 7 mL/kg de emulsión de lípidos 20% (Lipofundin) a través de un catéter central. La inyección de lípidos se confirmó visualmente por la presencia de grasa en la sangre arterial periférica. La hemodinamia se monitorizó continuamente hasta 10 min después del bolo de lípidos. Los animales supervivientes fueron sacrificados. Los parámetros previos y posteriores al tratamiento con lípidos se analizaron mediante la prueba de rango con signo de Wilxocon (p<0.05). La toxicidad de la nifedipina se caracterizó por hipotensión arterial por vasodilatación, alteración en la contractilidad vascular y taquicardia con bradicardia terminal. La mediana de tiempo hasta el paro cardíaco inminente desde el inicio de la infusión de nifedipina fue de 218 min. El tratamiento con lípidos no mejoró la hemodinámica ni restauró la circulación en ningún animal. No hubo beneficio por medio del rescate intravenoso con lípidos en este modelo de toxicidad por nifedipina. Se justifica un estudio adicional de infusión de lípidos para tratar la toxicidad dihidropiridinas, pero los resultados iniciales del modelo animal no son prometedores.

4. Effects of intravenous and oral nifedipine on ex vivo platelet function. TJ Walley, KL Woods. Eur J Clin Pharmacol. 1989;37(5):449-52. Hemos estudiado los posibles efectos antiplaquetarios de una formulación intravenosa de nifedipino (0.75 mg en bolo y una infusión de 1.2 mg/h por 2 h), o volúmenes equivalentes del vehículo solo, o solución salina normal, doble ciego en seis personas sanas. Los efectos de una dosis oral estándar (20 mg de liberación prolongada) en comparación con un placebo idéntico también se estudiaron en otras doce personas. Se evaluó la función plaquetaria mediante la adición de colágeno, difosfato de adenosina o adrenalina a la sangre completa seguido de un recuento de plaquetas. La nifedipina intravenosa no tuvo ningún efecto sobre la agregación en respuesta a ninguno de los agonistas, pero la nifedipina oral redujo la agregación causada por el colágeno en aproximadamente un 15%, a pesar de concentraciones plasmáticas similares de nifedipina después de ambas formulaciones (18.5 ng/ml, intravenosa; 21.5 ng/mL, oral). La falta de efecto de la nifedipina intravenosa puede deberse a la irritación endotelial causada por el vehículo. Es poco probable que la nifedipina intravenosa tenga un efecto antiplaquetario útil en pacientes que tienen insuficiencia coronaria aguda.

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