Analgesia neuroaxial epidural continua

Pregunta: Conocer su opinión sobre la analgesia epidural continua con catéter para analgesia en el trabajo de parto (T de P), su experiencia, dosis recomendadas, cuidados y monitorización.

Resp. 1. Dr. José Mario Martínez Marín. 8 septiembre 1997. Querétaro, Querétaro. En nuestro Hospital Materno Infantil estamos desarrollando un estudio multicéntrico de analgesia controlada por la paciente (patient-controlled analgesia, PCA) en el trabajo de parto, tomando la experiencia del Dr. A Dotan del Centro Médico de Holon, Tel Aviv, quien reportó la comparación de dos métodos: bupivacaína dosis única y lidocaína 2% en infusión 4 mL/h, observando mejores resultados con esta última. Las recomendaciones son las mismas que cualquier procedimiento de anestesia obstétrica: vigilancia fetal estrecha y una breve instrucción a cada paciente para que maneje los equipos de seguridad de su bomba de infusión ante cualquier eventualidad (mareo, escalofrío, tinnitus, etc.).

Resp. 2. Dr. Jordi Serrat. 8 enero 1998. Servei d’Anestesiologia i Reanimació. Hosp. Gral. de Barcelona, España. En nuestro hospital tras casi 10 años de aplicación de analgesia neuroaxial epidural continua en trabajo de parto, estamos utilizando un bolo inicial (tras comprobación del catéter) de bupivacaína 0.25% 3-5 mL. Posteriormente iniciamos perfusión continua (no PCA) con bupivacaína 0.0125% (sin adrenalina) + fentanilo 2 mcg/mL a unos 6-10 mL/h. Aunque el concepto de PCA es muy bueno, en nuestro entorno no es factible una correcta instrucción de la paciente y un correcto ajuste a la evolución del parto.

Resp. 3. Dr. Michael Mckee. 18 enero 1998, Nueva York, Estados Unidos. Hay varias opciones de analgesia neuroaxial epidural, las más utilizadas en USA son: dosis en bolo o continua con PCA (patient-controlled analgesia). Dependiendo de la práctica y hospital una técnica puede ser más conveniente que la otra. En cuanto a dosis continua las concentraciones más utilizadas son bupivacaína 0.125% con fentanyl 5 mcg/mL iniciando entre 6-10 mL/h despues de un bolo inicial de 8-10 mL con bupivacaína 0.25%. También hemos utilizado concentraciones aún más bajas como bupivacaína 0.0625% con fentanyl 5 mcg/mL y epinefrina. Nuevos estudios con la nueva ropivacaína son muy similares. También la combinación de dosis inicial con sufentanyl (10 mcg/mL) o fentanyl (25 mcg) intratecal con aguja 26 a través de la aguja Tuohy 18; esta dosis inicial proveé analgesia instantánea con duracion promedio de 1-3 h (produce comezón); después se introduce el catéter epidural y se reinia dosis cuando el dolor reaparece.

Resp. 4. Dr. José Eduardo Flores Romero. 5 enero 1999. Hosp. Ginecoobstetricia 11, IMSS, Nuevo Laredo, Tamaulipas. La analgesia obstétrica yo la utilizo en bolos. Utilizo lidocaína 0.8%  y fentanyl 5 mcg/mL, es decir, fentanilo 50 mcg + lidocaína 2% con epinefrina 4 mL + 5 mL solución salina (10 mL en total). Proporciona una excelente analgesia (bloqueo fibras tipo C y receptores opiáceos mu). Nulo bloqueo motor, ayuda a conducir y regularizar el T de P, cambios hemodinámicos mínimos. Con trabajo de parto efectivo se aplica desde los 3 cm de dilatación. Infrecuentemente he utilizado más de dos dosis, Inclusive la paciente con esta dosis y con esta concentración, ayuda en el período expulsivo y la analgesia es excelente para la episiotomía. Las recomendaciones y monitoreo son las mismas que para toda embarazada bajo analgesia obstétrica sin patología agregada.

Resp. 5. Dr. Luis Higgins. 14 enero 2021. Hosp. San Ángel Inn Chapultepec. Ciudad de México. Me uno a la técnica analgésica epidural comentada anteriormente por del Dr. José Eduardo Flores Romero. Lo único que añadiría es, personalmente, en el período expulsivo, si la paciente no ha sido bloqueada con anterioridad, aplico analgesia neuroaxial espinal (intratecal) con bupivacaína 0.125% (1.25 mg/mL) + fentanyl 50 mcg + morfina 50 mcg con aguja Whitacre 25-26 o Quincke 26-27.

A continuación algunas referencias bibliográficas interesantes:

1. Epidural catheter migration during labour: an hypothesis for inadequate analgesia. ET Crosby. Can J Anaesth. 1990 Oct;37(7):789-93. El propósito de este estudio fue determinar la incidencia y factores asociados con una analgesia ineficaz en el bloqueo neuroaxial epidural para el dolor en el T de P. Se hizo hincapié la incidencia, magnitud, y factores asociados con la migración del catéter epidural, así como cualquier factor relacionado entre la migración del catéter y la calidad de la analgesia. El movimiento del catéter se evaluó, de forma prospectiva, en 211 embarazadas a las que se les colocó un catéter epidural para la analgesia del T de P. La magnitud y dirección del movimiento del catéter se evaluó midiendo la longitud del catéter en la piel en el momento de la colocación de la epidural e inmediatamente antes de retirar el catéter, después del parto. El 54% de los catéteres migraron durante el T de P y el 70% de estos migraron fuera del espacio epidural. La calidad de la analgesia proporcionada por el bloqueo epidural fue evaluada por la enfermera que atendió a la paciente. El 17% de los pacientes presentaba analgesia insatisfactoria. Hubo un aumento de deficiente analgesia en aquellas pacientes cuyos catéteres se movieron en comparación con aquellos que se mantuvieron estables (P<0.05). Concluimos que la migración del catéter durante el T de P tiene una mayor incidencia con una analgesia inadecuada e insatisfactoria.

2. Comparison of cross-legged sitting position with the traditional sitting position for the ease of insertion of an epidural catheter in parturient for providing labour analgesia: A randomised control trial. Nitu Puthenveettil. Indian J Anaesth. 2020 Mar;64(3):199-203.
– Antecedentes y objetivos: La posición de la paciente durante la inserción del catéter epidural juega un papel importante en una analgesia epidural exitosa en el T de P. En nuestro estudio, comparamos la facilidad de inserción del catéter epidural en la posición tradicional sentada versus posición sentada con las piernas cruzadas. El principal objetivo fue comparar el número de intentos para un bloqueo neuroaxial epidural exitoso entre ambos grupos. El objetivo secundario incluyó la comodidad del paciente, la facilidad de palpación de los puntos de referencia y el número de contactos entre la aguja y periostio.
– Métodos: Estudio prospectivo, no ciego, aleatorizado y controlado, realizado en 50 embarazadas en trabajo de parto (T de P) sin complicaciones durante parto activo. Las pacientes fueron asignadas al azar en dos grupos utilizando una secuencia aleatoria de números generada por computadora mediante la técnica del sobre cerrado. El grupo en posición sentada tradicional que recibió analgesia epidural y el grupo en posición sentada con las piernas cruzadas recibió también analgesia epidural en una posición sentada con las piernas cruzadas con rodillas y caderas flexionadas.
– Resultados: Las embarazadas en T de P en ambos grupos fueron comparables con respecto a la edad, talla, peso y paridad. La puntuación visual analógica (EVA) inicial y las puntuaciones de la EVA a los 15 minutos fueron comparables entre ambos grupos. El porcentaje de embarazadas con bloqueo epidural exitoso en el primer intento fue mayor en el grupo de posición sentada con las piernas cruzadas comparado con el grupo posición sentada tradicional (88% versus 44%, P=0.004). El punto de referencia, el contacto entre aguja y hueso, y comodidad durante el posicionamiento fueron comparables entre ambos grupos.
– Conclusión: La posición sentada con las piernas cruzadas es una mejor posición que la posición sentada tradicional para facilitar la inserción del catéter epidural durante el T de P.

3. Spinal ultrasound versus palpation for epidural catheter insertion in labour: A randomised controlled trial. Cristain Arzola. Eur J Anaesthesiol. 2015 Jul;32(7):499-505.
– Antecedentes: Se cree que la ecografía de columna disminuye los bloqueos neuroaxiales traumáticos y fallidos. La mayor parte de la evidencia que respalda esta suposición está basada en el contexto de un ecografista experto que realiza la evaluación por ultrasonido, y se desconoce si esta técnica es útil cuando la utilizan médicos/anestesiólogos no expertos.
– Objetivo: Investigar el impacto de la ecografía de columna previa al procedimiento en la facilidad de realizar un bloqueo neuroaxial epidural durante el trabajo de parto por parte de un grupo de aprendices. Suponemos que la técnica asistida por ultrasonido mejoraría la realización del bloqueo epidural en comparación con la técnica convencional por palpación.
– Diseño: Estudio controlado aleatorio. Un grupo de 17 residentes de segundo año de anestesiología y cinco becarios se sometieron a un programa de formación ecográfica de la columna. Las embarazadas con una columna lumbar fácilmente palpable se asignaron al azar al grupo de ecografía o palpación. Residentes y becarios realizaron tanto la valoración (ecografía o palpación) como el procedimiento epidural.
– Resultado primario: facilidad en la inserción del catéter epidural y el tiempo necesario para introducirlo, el número de interespacios intentados y número de punciones con la aguja.
– Resultados secundarios: tiempo total del procedimiento (evaluación con el ultrasonido e inserción); tasa de éxito en el primer intento; número de intentos necesarios para introducir el catéter epidural; fracaso de la analgesia epidural; y satisfacción de la paciente.
– Resultados: Analizamos 128 inserciones de catéter epidural (residentes 84, becarios 44). No hubo diferencia en la mediana (rango intercuartílico) del tiempo de inserción epidural entre los grupos de ecografía y palpación [174 (120 a 241) versus 180 (130 a 322.5), respectivamente; P=0.14]. El número de intentos en diferentes interespacios y punciones con la aguja de Tuohy fue similar en ambos grupos. El tiempo total del procedimiento fue mayor en el grupo de ecografía.
– Conclusión: La utilización de la ecografía de columna vertebral en el bloqueo neuroaxial epidural por una cohorte de aprendices en anestesiología no mejoró la facilidad en la inserción de catéteres epidurales en la analgesia en trabajo de parto con una columna lumbar fácilmente palpable, en comparación con la técnica de palpación tradicional basada en puntos de referencia anatómicos.

4. Communications during epidural catheter placement for labour analgesia. P Slater. Anaesthesia 2011 Nov;66(11):1006-11. La evidencia señala que el tipo de comunicación que el anestesiólogo dirige a la paciente obstétrica, y no obstétrica también, afecta la experiencia de la paciente ante el bloqueo neuroaxial. Existe una falta de orientación en los anestesiólogos en cuanto a una óptima comunicación verbal al estar realizando la analgesia epidural e introducir el catéter en la sala de partos. Registramos la comunicación verbal utilizada por 14 anestesiólogos durante la introducción de catéteres epidurales en embarazadas en el servicio de tocología. Posteriormente se elaboró una clasificación del tipo de lenguaje utilizado. Descubrimos que las exigencias y declaraciones médicas fueron los tipos de comunicación más utilizados. Los anestesiólogos difirieron notable e individualmente en el tipo de lenguaje verbal positivo y negativo utilizado por ellos. La clasificación del tipo de comunicación verbal que encontramos puede ser valiosa en la formación e investigación futura de la comunicación verbal utilizada por anestesiólogos en la sala de partos.

Ejemplos de comunicación verbal durante la analgesia neuroaxial epidural:

Comandos/Indicaciones: Observamos diferentes tipos de comandos o indicaciones utilizadas: desde indicaciones directas, p. ej., «flexione sus hombros hacia adelante», «ponga su barbilla sobre su pecho», o indicaciones indirectas como «¿recuerda la última vez que le pedí arqueara un poco su espalda?», «¿puede colocarse mejor en posición acurrucada? Los comandos o indicaciones de naturaleza directa fueron las más utilizadas por los anestesiólogos.

Refuerzo positivo: Ejemplos: «lo está haciendo muy bien», «excelente», «muy bien». Estos comentarios son breves expresiones para felicitar y animar a la paciente.

Sugerencia (comentario) positiva: Son comentarios que los investigadores (autores) consideraron que probablemente motivarían actitudes positivas en la paciente. Ejemplos: «todo está bien y ya no va a sentir» (refiriéndose a la infiltración de anestésico local en la región lumbar), «sus contracciones comenzarán a ser un poco más cortas en duración y con menos dolor», «un poco de ardor al principio; el anestésico local en su espalda está haciendo efecto». Muchas de las sugerencias positivas que observamos se refieren a la infiltración cutánea en la espalda del anestésico local.

Sugerencia (comentario) negativa/sabotaje: Estos son comentarios que los investigadores (autores) consideraron que podrían motivar actitudes o expectativas negativas en la paciente. Ejemplos: «sé que no se siente muy cómoda en este momento», «estará algo incómoda», «esta es la parte desagradable del bloqueo», «es probable que sienta en este momento una descarga eléctrica en su espalda o piernas».

Información: Esta fue la categoría más amplia de comunicaciones verbales. Estos comentarios son utilizados por el anestesiólogo para informar a la paciente sobre la analgesia neuroaxial. Ejemplos: «voy a inyectar un poco de anestésico local aquí en su espalda», «voy a inyectar el anestésico local, va a sentir frío y presión en su espalda», «ya voy a terminar de colocar el catéter», «¡ya terminamos, boca arriba, por favor!»

Revisando, confirmando: El anestesiólogo utiliza esta comunicación con la paciente durante el trans y postanestésico. Ejemplos: «¿se siente bien?», «alguna molestia?», «¿está cómoda?», «¿tiene náuseas?», «¿tiene otra contracción?»; «cualquier cosa que se le ofrezca, avíseme, por favor».Misceláneo: Son diveras declaraciones verbales, es decir, aquellas que no pertenecen a ninguna de las categorías mencionadas anteriormente. Constituyeron el 5% de las intercomunicaciones. Ejemplos: «¿cuántos hijos tiene?», «tiene una hermosa vista desde esta habitación», «todo va a estar bien», «tengo mucha experiencia en este tipo de anestesia», «ya pasó lo peor, lo más difícil», «no es directamente en la médula espinal, es alrededor/cerca de ella», «ya quité la aguja, ya no está en su espalda», «va a sentir un piquete, pero pasa rápido», «si le duele me avisa»…

Misceláneo: Son diveras declaraciones verbales, es decir, aquellas que no pertenecen a ninguna de las categorías mencionadas anteriormente. Constituyeron el 5% de las intercomunicaciones. Ejemplos: «¿cuántos hijos tiene?», «tiene una hermosa vista desde esta habitación», «todo va a estar bien», «tengo mucha experiencia en este tipo de anestesia», «ya pasó lo peor, lo más difícil», «no es directamente en la médula espinal, es alrededor/cerca de ella», «ya quité la aguja, ya no está en su espalda», «va a sentir un piquete, pero pasa rápido», «si le duele me avisa»…

5. Injecting saline through the epidural needle decreases the iv epidural catheter placement rate during combined spinal-epidural labour analgesia. Farida Gadalla. Can J Anaesth. 2003 Apr;50(4):382-5.
– Objetivo: Determinar si la inyección de 10 mL de solución salina antes de introducir el catéter epidural disminuye la incidencia de canulación intravenosa del catéter epidural en la analgesia neuroaxial combinada espinal-epidural (CSE) durante el trabajo de parto.
– Métodos: Cien mujeres sanas que solicitaron analgesia combinada espinal-epidural para el trabajo de parto con fentanilo 20 mcg o sufentanilo 10 mcg fueron aleatorizadas prospectivamente para recibir ninguna inyección epidural (grupo seco, n=50) o inyección epidural de 10 mL de solución salina (grupo solución salina, n=50) antes de la colocación del catéter epidural. A continuación, se introdujo un catéter multiorificios de nailon 3-5 cm en el espacio epidural y se retiró la aguja. Diagnosticamos la colocación de un catéter intravenoso si se aspiraba sangre libremente, si la madre presentaba taquicardia después de la inyección de epinefrina 15 mcg o si se escuchaba aire intracardíaco (mediante ultrasonido) después de la inyección de aire 1.5 mL.
– Resultados: La colocación de un catéter epidural intravenoso (plexo venoso de Batson) se produjo en una paciente en el grupo de solución salina y en 10 pacientes en el grupo seco (P<0.01). No se produjeron complicaciones por excesiva propagación cefálica intratecal del opioide (dificultad para tragar, hipoxemia o apnea).- Conclusiones: La inyección de 10 mL de solución salina a través de la aguja epidural después de la inyección de opioides intratecales y antes de introducir el catéter disminuyó significativamente la colocación accidental del catéter epidural en una vena epidural sin un aumento aparente de las complicaciones por la propagación cefálica excesiva de opioides intratecales.

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