Bicarbonato de sodio y anestésicos locales

El Dr. Enrique Mancha, anestesiólogo de Monterrey, Nuevo León, con fecha 12 de enero de 1999, envió envió a nuestro blog el siguiente comentario. Además, rescato respuestas y comentarios de otros colegas. Esperamos sus comentarios.

Comentario: Me gustaría conocer la experiencia del manejo de bicarbonato de sodio para alcalinizar los anestésicos locales (AL) para analgesia epidural, así como también sus ventajas, desventajas y complicaciones. ¿Será conveniente emplearlo rutinariamente o sólo cuando existen indicaciones? ¿En riesgo/beneficio se considera emplearlo rutinariamente? ¿Es justificable su empleo rutinario debido a sus complicaciones?. Me gustaría conocer sus opiniones y experiencias. Gracias.

Resp. 1. Resp. 1. Dr. Andrés Cristóbal Vidales. 26 mayo 1999.  Hosp. Reg. ISSSTE, Culiacán, Sinaloa, México. Recientemente encuentro este foro. Estoy de acuerdo con el Dr. Enrique Mancha. Yo no lo acostumbro rutinariamente. Cuando lo uso, ya sea con lidocaína o bupivacaína, combino 0.1 mL de bicarbonato por cada 10 mL de anestésico local. Pero para acortar la latencia, me ha dado mejor resultado añadir de 25 a 50 mcg de fentanyl al volúmen de anestésico local que vaya a administrar vía peridural. Inyecto el volumen del AL a un promedio de 1 mL cada 2 seg y he obtenido rápido inicio de analgesia en 4 a 6 min valorado con la técnica de pinprick. He observado que al pasar mayor volúmen de bicarbonato (mayor de 0.3 mL) con bupivacaína, ésta se precipita tornándo un color blanquecino.

Resp. 2. Dr. Ernesto Maldonado Carreño. Centro Médico Quirúrgico, Celaya, Guanajuato. 16 enero 1999. Alcalinizar rutinariamente las soluciones de anestésicos locales no es aconsejable, ya que el hecho la manipulación de varias drogas incrementa el riesgo de contaminacion. Expertos en la materia senalan lo beneficios, particularmente el acortamiento del período de latencia del anestésico y menos dolor al infiltrar las soluciones, y cuestionable la duracion y calidad del bloqueo. En lo personal no lo acostumbro, ya que el pH por más alcalino que sea nunca será tan importante como: a) proximidad del AL al tejido nervioso por bloquear; b) concentración del AL; y c) dosis total. ¿Con los recursos farmacológicos actuales realmente debe preocuparnos la disminución del período de latencia?

Resp. 3. Dr. Enrique Mancha. 31 junio 1999. Hosp. Ginecología y Obstetricia de Monterrey, Nuevo León, México. Para redondear su comentario respecto a la precipitación de la mezcla de bupivacaína con bicarbonato, sólo quisiera complementar que el empleo de bicarbonato mezclado con el nuevo anestésico local de reciente introducción a nuestro país «ropivacaína», también se precipita. Esto lo hemos notado al querer disminuir el período de latencia de este AL, por lo que considero de gran utilidad mejor mezclarlo con opioides como el fentanil sin interferir con sus características de poco o nulo bloqueo motor a bajas concentraciones.Resp. 4. Dr. José Luis Barrios Figueroa. Abril 2000. Hosp. «14 de septiembre» ISSTECH, Tuxtla Gutiérrez, México. Tuve la oportunidad de estar hace un año, o si mal no recuerdo, año y medio, en la ciudad de México, en un curso de anestesiología sobre complicaciones en la anestesia regional obstétrica, en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, y en una de las pláticas se habló sobre el uso del bicarbonato de sodio en la anestesia regional. Se mencionó que este producto quedaba en desuso o contraindicado, ya que uno de sus metabolitos era muy irritante para la fibra nerviosa.

Resp. 4. Dr. Luis Higgins. Hosp. San Ángel Inn Chapultepec. Ciudad de México. A continuación envío algunas referencias bibliográficas sobre bicarbonato de sodio y anestésicos locales. Personalmente yo no alcalinizo los AL (lidocaína). Disminuyo latencia y aumento tiempo de efecto con opioides (fentanyl).

Alkalinization of amide local anaesthetics by addition of 1% sodium bicarbonate solution. QJ Milner, BC Guard.  Eur J Anaesthesiol. 2000 Jan;17(1):38-42.

Existen varios métodos mediante los cuales se puede aumentar el pH de los anestésicos locales. Frecuentemente, estos requieren la adición de diferentes cantidades de solución de bicarbonato de sodio según el tipo de anestésico local. El bicarbonato de sodio (1%, 10 mg/1 mL) se valoró frente al pH en seis soluciones de anestésicos locales de uso común. Se muestran las curvas de titulación de pH y volumen de solución de bicarbonato de sodio añadida para este grupo de anestésicos locales. Este estudio demuestra que se puede usar 1 mL de solución de bicarbonato de sodio al 1% para alcalinizar esta gama de anestésicos locales sin riesgo de precipitación. También llegamos a la conclusión de que la ropivacaína (concentración 0.75% y 1%) no es apta para la alcalinización, ya que precipita a un pH de 6.

Precipitation of pH-adjusted local anesthetics with sodium bicarbonate. T Koitabashi, H Sekiguchi. Masui. 1995 Jan;44(1):15-20

Se ha agregado bicarbonato de sodio a varios anestésicos locales para acortar el tiempo de inicio. A menudo notamos el precipitado en los anestésicos locales con pH ajustado varios minutos después de agregar el bicarbonato. Confirmamos que esta interacción farmacológica fue causada por grandes cambios en el pH. Hemos analizado los precipitados mediante espectrometría de masas y espectro de absorción de infrarrojos y los hemos revelado como formas no ionizadas de los anestésicos locales. Dado que estas formas tienden a ser insolubles, debemos limitar la cantidad de bicarbonato de sodio 7% (70 mg/1 mL). Este estudio propone una pauta para agregar bicarbonato de sodio 7% a los distintos anestésicos locales. La cantidad de bicarbonato de sodio 7% que se puede añadir a la bupivacaína sin precipitación es inferior a 0.02 mL. En los casos de mepivacaína y lidocaína, la cantidad permitida de bicarbonato de sodio 7% es de 0.5 mL. No se sabe si esta dosis más baja de bicarbonato de sodio 7% en comparación con los informes recientes es efectiva o no. Son necesarias más investigaciones clínicas.

pH adjustment of local anesthetic solutions with sodium bicarbonate: laboratory evaluation of alkalinization and precipitation. RA Peterfreund, S Datta. Reg Anesth. Nov-Dec 1989;14(6):265-70

Se evaluó en el laboratorio el ajuste del pH de varias soluciones anestésicas locales administradas comúnmente. Se registró el pH alcanzado después de la adición de bicarbonato de sodio y el inicio de la precipitación de las soluciones alcalinizadas. Las soluciones de 2-cloroprocaína y lidocaína se alcalinizan fácilmente a pH casi fisiológico sin precipitación. Las soluciones de mepivacaína mostraron una tendencia a la precipitación tardía (latencia de 18-20 min para mepivacaína 1.5%) por encima del pH neutro. Las soluciones de bupivacaína y etidocaína precipitaron después de la adición de pequeñas cantidades de bicarbonato de sodio y no pudieron alcalinizarse a pH fisiológico. Se compararon dos preparaciones de bicarbonato de sodio comercialmente disponibles, 4% (40 mg/1 mL) y 8.4% (84 mg/1 mL), y produjeron cambios de pH y comportamiento de precipitación similares. Los datos obtenidos para el pH y el tiempo de precipitación para las soluciones de anestésicos locales alcalinizados con bicarbonato de sodio pueden ser útiles para la aplicación práctica en el entorno clínico.

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Jesús Macías Vassallo

En mi experiencia la farmacología de los anestésicos locales cuenta el pH y la fracción no ionizada. La utilidad farmacológica de la adición de bicarbonato de sodio es de gran utilidad, haciendo que el pH 2.5 aumente 3.7 a 4.5, haciéndolo menos irritable y de mayor circulación a las fibras A B y C, además de mejorar el pk y la constante de disociación. Con esto hay menor molestia al paciente; ya no arde el líquido administrado. En este caso el anestésico aminoamida a utilizar. Yo lo uso para infiltración, no para dosis neuroaxial ni epidural. Gran efectividad sin irritabilidad.

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