Óxido nitroso en anestesia y neumoperitoneo.

Dr. Julio César de Lima Nogueira, anestesiólogo, Manaus, Brasil. Enero 31, 1998. ¿Qué opinan sobre el uso del óxido nitroso (N2O) en anestesia y para el neumoperitoneo en cirugía videolaparoscópica?

Resp. 1. Dr. Ernesto Maldonado Carreño. 16 enero 1998. Celaya, Guanajuato. Se han empleado para el neumoperitoneo diferentes tipos de gases: aire, nitrógeno, argón, helio, CO2 y óxido nitroso. Cada uno de ellos reviste características distintas, pero en términos generales sólo los gases solubles (CO2 y N2O) tiene aplicaciones en la práctica de la laparoscopía. El óxido nitroso es útil en las siguientes circunstancias: procedimientos diagnósticos donde no es necesario electrofulgurar; aunque el N2O no combustible, sí es comburente, por lo que es posible la inflamabilidad, sobre todo si coexiste con otros gases como hidrógeno y metano que se producen en el tracto intestinal, además no olvidar que, en el supuesto de un embolismo aéreo y N2O, el tamaño del émbolo es mayor con el CO2. Una ventaja reportada (no tengo experiencia), parece ser que el neumoperitoneo resulta menos doloroso y es factible su realización bajo anestesia local y sedacion.

Resp. 2. Dr. Edwin Juárez. 16 julio 1998. Lima, Perú. El N2O como anestésico está contraindicado ya que existe la posibilida de explotar con el electrocauterio que se usa, y menos aún como gas para insuflar el neumoperitoneo. Yo utilizo anestesia regional para cirugía laparoscópica con bupivacaína y fentanilo raquídeo, y tengo mucha bibliografía sobre ello.

Resp. 3. Dr. Nelson Fonseca. 16 noviembre 1998. Medellín, Colombia. El N2O no está contraindicado como anestésico para cirugía videolaparoscópica. Se menciona que el N2O provoca distención intestinal y dificulta las condiciones quirúrgicas, además producir náuseas y vómito en el postoperatorio; sin embargo, estudios de Taylor no demostraron diferencias en las condiciones quirúrgicas ni en la incidencia de náuseas y vómito cuando este (N2O) se utilizó comparado con O2 en anestesia. Neumann demostró que el N2O 66% en anestesia difunde al neumoperitoneo de CO2 alcanzando una concentración de 36% después de 30 min lo cual es suficiente para producir combustión, sin embargo, no se han reportado accidentes de este tipo.

Resp. 4. Dr. Luis Higgins. 21 enero 2021. Ciudad de México. Hace 15 años o más todavía utilizaba el N2O 70% y O2 30% en anestesia, tanto para cirugía abierta y laparoscópica; lo evitaba únicamente en obstrucción intestinal o neumopatía severa. Nunca tuve ningún problema con N2O. Actualmente solo administro anestesia con aire medicinal y O2 (relación 2:1).

A continuación presento algunas referencias bibliográficas sobre el N2O interesantes:

1. Anesthesia for laparoscopic cholecystectomy. Is nitrous oxide contraindicated? E Taylor. Clinical Trial Anesthesiology. 1992 Apr;76(4):541-3. Dado que se ha sugerido que el uso de óxido nitroso (N2O) puede generar distensión intestinal, evaluamos los efectos del N2O en colecistectomía laparoscópica en 50 pacientes sanos mediante un estudio doble ciego. Todos los pacientes recibieron la misma medicación preanestésica (midazolam 2 mg iv) y la inducción de la anestesia consistió en fentanilo 1.5 mcg/kg iv, tiopental 4-6 mg/kg y un bloqueador neuromuscular no despolarizante. Para el mantenimiento de la anestesia se asignaron aleatoriamente a los pacientes en uno de dos grupos de tratamiento: grupo 1 (n = 26), isoflurano con N2O 70% – O2 30%; grupo 2, isoflurano O2 más aire medicinal. El cirujano (cegado al tipo de anestesia) calculó el grado de dificultad técnica antes de iniciar la operación mediante una escala de cinco puntos. A intervalos de 15 min durante la cirugía, se le pidió al cirujano que evaluara tanto las «condiciones quirúrgicas» como el grado de «distensión intestinal» utilizando escalas independientes de cinco puntos. Al final de la operación, se le preguntó al cirujano si se había utilizado N2O como parte de la técnica anestésica. No hubo diferencias intraoperatorias significativas entre ambos grupos con respecto a las condiciones operatorias y distensión intestinal. No hubo diferencias con el tiempo en ninguna de las variables durante el curso de la operación. Finalmente, la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios fue similar en ambos grupos de tratamiento. Por tanto, el N2O no tuvo efectos deletéreos clínicamente aparentes durante la colecistectomía laparoscópica. [Ver artículo completo]

2. Peroperative nitrous oxide does not influence recovery after laparoscopic cholecystectomy. AG Jensen. Acta Anaesthesiol Scand. 1993 Oct;37(7):683-6. Evaluamos los efectos del óxido nitroso en la recuperación postanestesia en colecistectomía laparoscópica en un estudio prospectivo, aleatorizado y doble ciego con 42 pacientes sanos. Todos los pacientes recibieron meperidina 1 mg/kg y atropina 6 mcg/kg IM como medicación preanestésica; inducción de la anestesia con fentanilo 2 mcg/kg y tiopental 4-6 mg/kg. Se utilizó succinilcolina para la laringoscopía/intubación, y el bloqueo neuromuscular con vecuronio. Grupo I (n = 19): isoflurano, oxígeno más N2O 70%, fentanilo para el mantenimiento; Grupo II (n = 23): isoflurano, oxígeno más aire medicinal, fentanilo. El personal de la sala de recuperación postanestesia y cirujano que evaluaban la recuperación posoperatoria desconocían  el tipo de técnica de anestesia previamente administrada. No se encontraron diferencias en el tiempo operatorio y anestesia, requerimientos de analgésicos y antieméticos en el posoperatorio. La recuperación, evaluada por la calificación se coma de Steward, comprensión y colaboración, grado de sedación y orientación en el tiempo y el espacio, fue similar en los dos grupos. La estancia hospitalaria posoperatoria fue de 1 día (1 a 4) en el grupo de óxido nitroso (mediana (percentiles 10-90) versus 2 días (1 a 4) en el grupo aire medicinal. El tiempo en el que los pacientes se recuperaron al trabajo y actividades diarias normales, fue la misma en ambos grupos: 8 días (4-11) en óxido nitroso y 8 días (4-11) en aire medicinal. Concluimos que el óxido nitroso no influye negativamente en la recuperación después de colecistectomía laparoscópica. [Ver artículo completo]

3. Prospective randomized clinical trial comparing nitrous oxide and carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic surgery. Zurab Tsereteli. J Am Coll Surg. 2002 Aug;195(2):173-9.
– Antecedentes: Recientes publicaciones demuestran la seguridad y ventajas del N2O para el neumoperitoneo (NP), lo que nos motivó reconsiderar el N2O como agente para NP en cirugía laparoscópica general. El propósito del estudio clínico prospectivo, doble ciego y aleatorizado fue determinar si el NP con N2O tiene algún beneficio sobre el NP con CO2.
– Diseño del estudio: 103 pacientes recibieron N2O (grupo I, n = 52) o CO2 (grupo II, n = 51) NP para cirugía laparoscópica electiva. La frecuencia cardíaca, presión arterial media, CO2 al final de la espiración, ventilación minuto y SatO2 se registraron antes y durante el NP, y en la sala de recuperación postanestesia. Se registró el uso de analgésicos posoperatorios. El dolor se evaluó mediante escala visual analógica (EVA) a las 2 y 4 h postoperatorias en el primer día del posoperatorio.
– Resultados: No hubo diferencias entre los grupos I y II en la edad del paciente, sexo, peso, riesgo de anestesia (American Society of Anesthesiologists), tiempo operatorio, duración del NP o duración de la estancia hospitalaria. La elevación media del CO2 al final de la espiración bajo anestesia fue mayor en el grupo II que en el grupo I (3 frente a 0.5 mmHg, p <0.001) a pesar de aumentar la ventilación minuto intraoperatoria en el grupo II comparado con el grupo I (0.7 frente a -0.2 L/min p <0.001). Los pacientes con NP N2O tuvieron menos dolor 2 horas después de la operación (EVA 4.9 versus 5.7, p <0.05), 4 h después de la operación (EVA 3.3 versus 5.1, p <0.01) y 1 día después de la operación (EVA 1.7 versus 3.5, p <0.01) comparado con los pacientes con CO2 NP. El uso posoperatorio de opioides o ketorolaco no fue estadísticamente diferente entre ambos grupos. No hubo eventos adversos relacionados con el neumoperitoneo con N2O o CO2.
– Conclusiones: Estos resultados sugieren que el neumoperitoneo con N2O (NP N2O) tiene ventajas sobre el CO2 por lo que debe considerarse como una opción más para el neumoperitoneo terapéutico. [Ver artículo completo]

4. Nitrous oxide and laparoscopic bariatric surgery. JB Brodsky. Obes Surg. 2005 Apr;15(4):494-6.
– Antecedentes: El óxido nitroso (N2O) se utiliza con frecuencia para complementar anestésicos inhalados o intravenosos más potentes. Un efecto secundario del N2O es su capacidad para expandir un espacio que contenga aire. Investigamos si el N2O afectó negativamente las condiciones quirúrgicas al distender el intestino en cirugía bariátrica laparoscópica.
– Métodos: 50 pacientes con obesidad mórbida se dividieron en 2 grupos. Grupo 1, ventilados con anestésico halogenado, oxígeno/aire medicinal; Grupo 2, anestésico halogenado, oxígeno/N2O. A intervalos de 30, 60 y 90 min durante la operación, se le preguntaba al cirujano si pensaba que el anestesiólogo estaba administrando N2O.
– Resultados: Los cirujanos acertaron 42% (30 min), 50% (60 min) y 48% (90 min). En grupo 2 (N2O), respondieron incorrectamente 88% (30 min), 68% (60 min) y 68% (90 min); en grupo 1 (aire), respondieron incorrectamente 28% (30 min), 32% (60 min) y 36% (90 min).
– Conclusión: Encontramos que la administración de N2O no provocaba distensión intestinal que interfiriera durante los procedimientos bariátricos laparoscópicos de duración relativamente corta. [Ver artículo completo]

5. ProSea laryngeal mask airway cuff pressure changes with and without use of nitrous oxide during laparoscopic surgery. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2013 Jan;29(1):47-51.
– Antecedentes: La máscara laríngea ProSeal (MLPS) se utiliza cada vez más como un dispositivo supraglótico en la vía aérea en cirugía laparoscópica. Su manguito (globo) de silicona permite la difusión de óxido nitroso, dióxido de carbono y otros gases con el consiguiente aumento de la presión dentro del manguito durante la anestesia. El presente se diseñó para investigar los cambios de presión dentro del manguito durante la anestesia con y sin óxido nitroso en pacientes sometidos a cirugía laparoscópica con una duración de hasta dos horas.
– Materiales y métodos: 100 pacientes, estado físico II-III (American Society of Anesthesiologists), sometidos a anestesia general con bloqueo neuromuscular, fueron aleatorizados en dos grupos de 50 pacientes cada uno, recibiendo halogenado más oxígeno y óxido nitroso (grupo N) u oxígeno y aire medicinal (grupo A). Después de la colocación de la MLPS, el manguito se infló con aire a una presión de 45 mmHg. La presión del manguito se midió cada 10 min durante todo el transanestésico. La posición del supraglótico también se evaluó mediante fibra óptica y se registraron las complicaciones posoperatorias de la vía aérea.
– Resultados: La presión máxima dentro del manguito registrada en el grupo N fue de 103 ± 4.7 mmHg frente a 45.5 ± 1.5 mmHg en el grupo A. El aumento porcentual de la presión del manguito cada 10 min fue significativo (P <0.001) siendo el máximo en los primeros 10 min en el grupo N. La incidencia de complicaciones posoperatorias de las vías respiratorias fue comparable entre los dos grupos.
– Conclusión: Los resultados de este estudio muestran que la presión dentro del manguito de la MLPS aumenta progresivamente con el tiempo cuando la mezcla de gases de la ventilación minuto contiene óxido nitroso.

6. Nitrous oxide-based techniques versus nitrous oxide-free techniques for general anaesthesia. Rao Sun. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD008984.
– Antecedentes: El óxido nitroso (N2O) se ha utilizado durante más de 160 años para la inducción y mantenimiento de la anestesia general. Se ha utilizado como agente único, pero se emplea con mayor frecuencia como parte de una técnica que utiliza otros gases anestésicos, agentes intravenosos o ambos. Su baja solubilidad tisular (y por lo tanto su rápida cinética), bajo costo y baja tasa de complicaciones cardiorrespiratorias han hecho del N2O el anestésico general más utilizado. La evidencia acumulada con respecto a los efectos adversos de la administración de óxido nitroso ha llevado a muchos anestesiólogos a cuestionar su uso en una variedad de cirugías. Los eventos adversos pueden resultar tanto de las acciones biológicas del N2O como del hecho de que para administrar una dosis eficaz, el N2O, que es un anestésico relativamente débil, debe administrarse en altas concentraciones que disminuyen el suministro de oxígeno (p. ej., una combinación frecuente es N2O 70% + O2 30%). Además del riesgo de niveles bajos de oxígeno en sangre, también han surgido preocupaciones con respecto al riesgo de comprometer el sistema inmunológico, deterioro cognitivo, complicaciones cardiovasculares posoperatorias, obstrucción intestinal por distensión y posible compromiso respiratorio.
– Objetivos: Determinar si la anestesia con N2O produce resultados similares a la anestesia sin N2O en adultos sometidos a cirugía.
– Métodos de búsqueda: Se realizaron búsquedas en el Cochrane Central Register of Controlled Trials(Central; 2014 No. 10); MEDLINE (1966 al 2014); EMBASE (1974 a 2014); e ISI Web of Science (1974 a 2014). También se realizaron búsquedas en las listas de referencias de artículos relevantes, actas de congresos y estudios en curso hasta el 17 de octubre de 2014.
– Criterios de selección: Estudios controlados aleatorios que compararon anestesia general con N2O en la inducción, mantenimiento o ambos, con cualquier volátil halogenado o mantenimiento con propofol, pero sin N2O en adultos. El resultado primario fue la tasa de letalidad hospitalaria. Los resultados secundarios fueron las complicaciones y estancia hospitalaria.
– Resultados principales: Se incluyeron 35 estudios (13,872 pacientes adultos). Los metanálisis mostraron que las técnicas con N2O aumentaron la incidencia de atelectasia pulmonar (RR 1.57; IC 95%: 1.18 a 2.10; p = 0.002), pero no tuvieron influencia negativa en la tasa de letalidad, incidencia de neumonía, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, náuseas y vómitos, tromboembolismo venoso, infección de la herida o duración de la estancia hospitalaria. Los análisis de sensibilidad mostraron que los resultados de los metanálisis eran todos sólidos, excepto los resultados de neumonía y náuseas y vómitos intensos. Dos ensayos informaron la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), pero los datos estaban asimétricos, por lo que no se agruparon. Ambos ensayos informaron que las técnicas basadas en óxido nitroso no tuvieron efectos sobre la duración de la estancia en la UCI. Se calificó la calidad de la evidencia para dos resultados como elevada (atelectasias pulmonares, infarto de miocardio), moderada (tasa de letalidad hospitalaria, accidente cerebrovascular, tromboembolismo venoso, duración de la estancia hospitalaria) y baja (neumonía, náuseas y vómitos intensos, tasa de infección de la herida).
– Conclusiones: Dada la evidencia de esta revisión Cochrane, evitar el N2O puede ser razonable en pacientes con función pulmonar preexistente deficiente o con alto riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios. Dado que hay ocho estudios en espera de clasificación, puede existir sesgo de selección en nuestra revisión sistemática. [Ver artículo completo]

7. Diferentes gases para la insuflación de la cavidad abdominal durante la cirugía abdominal laparoscópica. Yu T Cheng. Revisión Cochrane. 21 junio 2017.
– Antecedentes: Actualmente la cirugía laparoscópica se realiza ampliamente para tratar diversas patologías abdominales. Un gas ideal para la insuflación de la cavidad abdominal, que aumente el espacio de trabajo y visión quirúrgica, debe ser barato, incoloro, no inflamable, no explosivo, fácil de eliminar por el cuerpo y atóxico para el paciente y equipo de médicos. Actualmente, el dióxido de carbono es el gas que se utiliza frecuentemente para este propósito. Sin embargo, el dióxido de carbono puede causar complicaciones cardíacas o pulmonares. Por lo tanto, otros gases se han recomendado como alternativas al dióxido de carbono.
– Características de los estudios: Se buscaron todos los estudios relevantes sobre este tema hasta septiembre de 2016. Se identificaron 9 estudios clínicos (519 participantes), de los cuales 3 estudios (196 participantes) compararon el óxido nitroso (N2O) con el dióxido de carbono, 5 estudios (177 participantes) compararon helio con el dióxido de carbono y 1 estudio (146 participantes) comparó el aire ambiental con el dióxido de carbono. Los estudios se realizaron en los EE.UU., Australia, China, Finlandia y Países Bajos. La edad de los participantes varió de 19 a 62 años.
– Resultados clave: No está claro si existen o no diferencias en el número de personas con complicaciones cardiopulmonares (corazón y pulmones) o complicaciones quirúrgicas entre el CO2 y el N2O. Tampoco si existen o no diferencias en las complicaciones cardiopulmonares, quirúrgicas o puntuaciones de dolor entre CO2 y He. No hubo efectos secundarios graves relacionados con el uso de CO2, N2O o aire ambiental, pero en general los efectos secundarios graves son eventos infrecuentes por lo que serían necesarios estudios más amplios con más participantes para estar seguros de que estos gases también son seguros. Con He hubo tres efectos secundarios importantes. La insuflación de la cavidad peritoneal con aire parecía estar asociada con menores costos totales de hospitalización comparado con CO2. Debido a los pocos participantes incluidos en la revisión, se desconoce la seguridad real del uso de N2O, He y aire medicinal. No hay evidencia de mejoría clínica al utilizar N2O, He o aire en lugar de CO2.
– Calidad de la evidencia: En general, la calidad de la evidencia para los resultados es baja. Por lo tanto, se necesitan futuros estudios bien diseñados que examinen las complicaciones, daños, calidad pronóstica y dolor.
– Conclusiones: La calidad de la evidencia es baja. No se conocen los efectos del neumoperitoneo con N2O y He en comparación con CO2. La evidencia de un estudio con un tamaño muestral pequeño sugiere que el neumoperitoneo con aire medicinal puede reducir los costos hospitalarios en las personas que se someten a laparoscopía abdominal. Todavía tiene que confirmarse la seguridad del neumoperitoneo con N2O, He y aire ambiental filtrado. Se necesitan más investigaciones sobre este tema, comparando varios gases (N2O, He, Ar y aire) con el CO2 en el neumoperitoneo con presión intraabdominal ya estandarizada de gas frío para pacientes con alto riesgo. Los futuros estudios deben incluir resultados como complicaciones, eventos adversos graves, pronóstico, calidad de vida y dolor. [Ver artículo completo]

8. Comparison of endotracheal tube cuff pressure changes using air versus nitrous oxide in anesthetic gases during laparoscopic abdominal surgeries. Shweta Sarjerao Mogal. Rev Bras Anestesiol. Jul-Aug 2018;68(4):369-374.
– Antecedentes y objetivos: El propósito de este estudio fue comparar los cambios de presión del manguito (globo) del tubo endotraqueal en las cirugías laparoscópicas utilizando aire medicinal versus óxido nitroso en el procedimiento de anestesia; y observar la incidencia de dolor en laringe y faringe, ronquera y disfagia posoperatoria.
– Métodos: 100 pacientes programados para cirugía abdominal laparoscópica electiva en dos grupos. Grupo A (n = 50) recibió aire medicinal, grupo N (n = 50) recibió óxido nitroso y oxígeno. Después de la intubación endotraqueal, el manguito del tubo traqueal se infló con aire para lograr la presión de sellado. La presión del manguito al iniciar la anestesia (presión de sellado), 30 min, 60 min y 90 min se registró con un manómetro. La incidencia de dolor de garganta, ronquera y disfagia se evaluó en el área de recuperación postanestesia y 24 h después de la extubación.
– Resultados: La presión del manguito aumentó desde el inicio en ambos grupos. El aumento de la presión del manguito en el Grupo N fue mayor que en el Grupo A en todos los puntos temporales estudiados (p <0.001). Dentro del Grupo A, la presión del manguito aumentó más a los 90 min que en los primeros 30 min (p <0.05). Dentro del Grupo N, el aumento de la presión del manguito fue mayor en cada punto temporal (30, 60 y 90 min) que en su punto temporal anterior (p <0.05). La incidencia de dolor de garganta en la unidad de cuidados postanestésicos fue mayor en el Grupo N que en el Grupo A.
– Conclusión: Utilizar óxido nitroso en cirugía laparoscópica aumenta la presión del manguito y aumenta la incidencia de dolor laringofaríngeo posoperatorio. La presión del manguito debe controlarse de forma rutinaria durante la laparoscopía con anestesia con óxido nitroso.

El N2O es un contaminante ambiental

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