Dr. Gerardo H. Zapata. 27 abril 1998. Hosp. Núcleo Radiológico. Tijuana, Baja California Norte, México. La sedación en pediatría para tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia magnética nuclear (RMN), obligan a manejar dosis mínimas, sobre todo por tratarse de pacientes ambulatorios en su mayoría.
Hasta el día de hoy encuentro que el hipnosedante idóneo es el tiopental, a veces asociado con midazolam, aunque en parte las benzodiazepinas son revertidas en sus efectos sedantes por los medios de contraste iodados. ¿Hay alguna otra alternativa, en virtud de la variación de los tiempos de sedación requeridos que oscilan entre 15 y 80 min? ¿Alguien podría ofrecer alguna bibliografía con respecto a la competencia entre benzodiazepinas y medios de contraste iodados?
Resp. 1. Dr. Enrique Hernández Cortez. Mayo 1998. IMSS No. 48. León, Guanajuato, México. Estimado Dr. Gerardo Zapata: espero que la siguiente cita bibliográfica pueda ser de su agrado: Anesthethic Management for Magnetic Resonance Imaging: Problems and Solutions. SK Patteson. Anesth Analg 1992 Jan;74(1):121-8.
Resp. 2. Dr. Enrique Mancha. 10 enero 1999. Monterrey, Nuevo León, México. Su pregunta es muy interesante, asimismo su manejo anestésico en uno de los procedimientos que requieren todas las habilidades del anestesiólogo en un lugar en el que poco falta para estar completamente desarmado. Creo que una buena alternativa de manejo es la anestesia inhalada con sevoflurano en la inducción y mantenimiento, protegiendo la vía aérea con mascarilla laríngea, ya sea estándar o flexible, guardando las precauciones que corresponden. Esta técnica la hemos empleado en varias ocasiones en pacientes lactantes en el area de Imagenología con buenos resultados. Muy importante es hacer los arreglos respectivos al circuito anestésico, mangueras de caucho, extensiones, tanque portátil de oxígeno asegurado en el suelo o alguna pared, así como también el vaporizador.
Algunas publicaciones interesantes a continuación:
1. Risks of propofol sedation/anesthesia for imaging studies in pediatric research: eight years of experience in a clinical research center. Ruwan Kiringoda. Arch Pediatr Adolesc Med. 2010 Jun;164(6):554-60.
– Objetivos: Cuantificar la incidencia de eventos adversos asociados con la anestesia para estudios de imágenes e identificar factores de riesgo en el paciente pediátrico.
– Diseño: Estudio de cohorte retrospectivo.
– Sitio: National Institutes of Health Clinical Center.
– Participantes: niños y adolescentes inscritos en protocolos de investigación clínica que requirieron anestesia para estudios de imágenes desde enero de 2000 hasta septiembre de 2008.
– Intervención: Sedación/anestesia con propofol.
– Resultados principales: eventos adversos respiratorios, cardiovasculares y relacionados con la anestesia.
– Resultados: 607 niños que recibieron 1480 procedimientos anestésicos con propofol para estudios de imagen. El 70% de los anestésicos se administraron a pacientes con patologías y discapacidades significativas (estado físico de la American Society of Anesthesiologists [ASA] III). La anestesia tuvo una duración media (DM) de 115 (55) min y en el 12.5% de las anestesias fue necesario un dispositivo para asegurar la vía aérea. Hubo 98 eventos respiratorios, cardiovasculares y de otro tipo en 79 anestesias, una tasa de 534 por cada 10,000 anestesias con 1 o más eventos adversos. No hubo morbimortalidad de larga duración. La clasificación ASA (razón de momios [OR], 2.92; IC 95%, 1.24-6.88), duración del efecto de la anestesia (OR, 1,46; IC 95%, 1.25-1.70) y anomalías de las vías respiratorias (OR, 4.41; IC 95%, 1.60-12.12) se asociaron de forma independiente con los eventos adversos durante el uso de anestésicos.
– Conclusión: En nuestra investigación clínica en niños de alto riesgo que recibieron sedación/anestesia por un anestesiólogo, observamos una baja incidencia de eventos adversos y ninguna complicación a largo plazo. Los factores de riesgo de eventos adversos incluyeron una clasificación ASA más alta, una duración de la anestesia mayor y anomalías en las vías respiratorias.
2. Anesthesia risks associated with pediatric imaging. Charles Cauldwell. Pediatr Radiol. 2011 Aug;41(8):949-50. Cualquier procedimiento médico, ya sea diagnóstico o terapéutico, tiene riesgos y beneficios. Este principio se aplica desde la prueba más simple y aparentemente inocua hasta la operación invasiva más complicada. El conocimiento de los beneficios y riesgos, y el análisis de la relación riesgo-beneficio, por lo tanto, debe preceder a la decisión de seguir adelante con cualquier procedimiento. Los estudios de imagen no escapan a estas situaciones.
– Riesgos de las imágenes: El comentario de Greenberg [1] en este número de Pediatric Radiology compara algunos de los riesgos asociados con la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética nuclear (RMN). A medida que la tecnología de la TAC ha avanzado y los escáneres de cortes múltiples han reducido significativamente el tiempo de exploración, se ha vuelto factible obtener estudios de imagen en niños sin la necesidad de anestesia o sedación. Sin embargo, la TAC implica la exposición a radiación ionizante y se ha relacionado con un mayor riesgo de desarrollar cáncer que es inversamente proporcional a la edad en el momento de la exposición, porque los niños son más radiosensibles y tienen más tiempo para desarrollar cáncer. Una respuesta obvia sería reemplazar el uso de la TAC con técnicas de imagen que no involucran radiación ionizante. Una de esas técnicas es la RMN. Sin embargo, las imágenes de RMN toman mucho más tiempo y son sensibles al movimiento, por lo que algunos niños, aunque no todos, necesitan anestesia para completar con éxito una RMN. Greenberg señala el aumento del riesgo general para el paciente cuando necesita anestesia general para una RMN.
– Riesgos de la anestesia a corto plazo: La anestesia general es relativamente segura en los niños. Un reciente estudio retrospectivo del Melbourne Children’s Hospital reveló 10 muertes relacionadas con 101,885 anestesias, un riesgo de 1 en 10,188 [2]. Las 10 muertes involucraron a niños que tenían condiciones médicas preexistentes que fueron identificadas como factores en su resultado, lo que llevó a la conclusión de que la anestesia en niños relativamente sanos es bastante segura. La administración de un anestésico fuera del quirófano presenta algunos desafíos. El entorno físico normalmente no está diseñado para la administración de anestesia, por ejemplo, la disposición de las conexiones de gas/vacío y los enchufes eléctricos, y la relación del espacio de exploración y la ubicación de la máquina de anestesia. Es posible que la inducción de la anestesia deba ocurrir fuera del área de exploración y requiera el movimiento del paciente anestesiado. Diferentes hospitales han abordado este problema de diferentes maneras. Un modelo es anestesiar (o sedar) al paciente en una UCI o sala de tratamiento y luego transportar al paciente al área de imágenes. (Desde el punto de vista del riesgo general, la sedación profunda, tal como la definen las directrices de la American Academy of Pediatrics y la American Society of Anesthesiologists, no difiere significativamente de la anestesia general. La evaluación previa al procedimiento, el ayuno, y la monitorización no deben ser sustancialmente diferentes entre los dos niveles de sedación/anestesia y cualquier persona que realice una sedación insconsciente debe poder reanimar al paciente de la anestesia general de acuerdo con las pautas anteriores). Otro modelo es proporcionar un espacio inmediatamente adyacente al área de imágenes donde puede ocurrir la inducción. La anestesia administrada cerca de un escáner de resonancia magnética presenta problemas relacionados con el campo magnético. En cualquier modelo, trasladar a un paciente anestesiado de un lugar a otro es un desafío logístico y aumenta el riesgo. El estudio que presentó Greenberg intentó evaluar este riesgo y mostró 3 muertes en 11,700 anestesias, un riesgo de 1 en 3,900 [3]. Pero el pequeño número de este estudio dificulta la evaluación del riesgo real y los tres pacientes tenían comorbilidades, similares al estudio de Melbourne. Otros factores que aumentarían el riesgo de anestesia para la RMN serían un tiempo inadecuado de ayuno o un medio de contraste oral inmediatamente antes del estudio, o la necesidad de contener la respiración para ciertas secuencias, lo que podría llevar a la decisión de intubar la tráquea para control de la ventilación en lugar de mantener la ventilación espontánea a través de la cánula nasal, que de otro modo podría hacerse.
– Riesgos de la anestesia a largo plazo
Durante los últimos años, se ha hecho evidente que la anestesia general presenta riesgos para el desarrollo neurológico, en particular para los niños menores de 2 o 3 años. Experimentos en animales, principalmente ratas, pero también primates, han demostrado que durante el período de sinaptogénesis, la exposición a agentes anestésicos conduce a una neurodegeneración apoptótica y deterioro neurocognitivo a largo plazo [4-6]. El Anesthetic and Life Support Drugs Committee de la Food and Drug Administration se reunió en 2007 para considerar la neurotoxicidad de la anestesia en niños. El resultado final fue que no había datos clínicos que demostraran neurotoxicidad, pero que era necesaria una investigación futura más amplia y profunda; en ese momento no se indicaron cambios en la práctica de la anestesia general en niños y adolescentes [7]. La FDA continúa participando y un segundo comité asesor se reunió en marzo. Hay estudios clínicos en curso que investigan la seguridad de los anestésicos, pero se necesitarán varios años para lograr un consenso [8]. Un estudio recién publicado en Dinamarca demostró que el rendimiento académico en el noveno grado no difirió entre un grupo que se sometió a la reparación de la hernia antes del año de edad y los controles (Hansen [9]). Mientras tanto, se han investigado algunos agentes y maniobras que podrían proporcionar neuroprotección. El litio, hipotermia y xenón se han investigado en modelos animales [4,10].
– Conclusiones: ¿Cómo puede el radiólogo/imagenológo minimizar el riesgo en un niño que necesita imágenes para diagnosticar o confirmar una enfermedad? La RMN no puede sustituir a todas las TACs. La primera pregunta a responder: ¿cuál es el mejor procedimiento de imagen para la situación clínica? Eso requiere comunicación entre el equipo pediátrico y el radiólogo pediátrico. La ecografía puede proporcionar suficiente información para responder a la pregunta, sin el uso de radiación ni anestesia, aunque depende más del operador. Puede ser que no sea necesario ningún estudio en ese momento. Un estudio reciente en Pediatrics Journal mostró que para los niños con traumatismo craneoencefálico cerrado, la observación antes de la TAC condujo a un menor uso de tomografías sin diferencia en el resultado [11]. Otro enfoque es minimizar la exposición a la radiación durante la TAC. La campaña Image Gently es un programa para disminuir la exposición a la radiación mediante la educación de radiólogos y tecnólogos. Pero cuando todo está dicho y hecho, una TAC podría ser la mejor manera de responder la pregunta que se le plantea al radiólogo.
– Referencias:
1. Greenberg SB. Rebalancing the risks of CT and MR imaging. Pediatr Radiol 2011;41.
2. Van der Griend BF. Postoperative mortality in children after 101,885 anesthetics at a tertiary pediatric hospital. Anesth Analg 2011; May 5.
3. Girshin M. Increased risk of general anesthesia for high-risk patients undergoing magnetic resonance imaging. J Comput Assist Tomogr 2009;33:312-315.
4. Creeley CE. The young: neuroapoptosis induced by anesthetics and what to do about it. Anesth Analg 2010;110:442-448.
5. Mellon RD. Use of anesthetic agents in neonates and young children. Anesth Analg 2007;104:509-520.
6. Loepke AW. An assessment of the effects of general anesthetics on developing brain structure and neuro- cognitive function. Anesth Analg 2008;106:1681-1707.
7. Hays SR. Newly postulated neurodevelop- mental risks of pediatric anesthesia. Curr Neurol Neurosci Rep 2011;11:205–210.
8. Durieux M. The safety of key inhaled and intravenous drugs in pediatrics (SAFEKIDS): an update. Anesth Analg 2010;110:1265-1267.
9. Hansen TG. Academic performance in adolescence after inguinal hernia repair in infancy: a nationwide cohort study. Anesthesiology 2011;114:1076-1085.
10. Shu Y. Xenon pretreatment attenuates anesthetic-induced apoptosis in the developing brain in comparison with nitrous oxide and hypoxia. Anesthesiology 2010;113:360-368.11. Nigrovic LE. The effect of observation on cranial computed tomography utilization for children after blunt head trauma. Pediatrics 2011;127:1067-1073.
3. Sedation and anesthesia issues in pediatric imaging. Thomas L Slovis. Pediatr Radiol. 2011 Sep;41 Suppl 2:514-6. La sedación y anestesia en los departamentos de imagenología pediátrica han cambiado mucho por las siguientes razones: (1) los radiólogos/imagenólogos han dejado de suministrar sedación a los pacientes; (2) la mayoría de las sedaciones no son para TAC (por la velocidad del estudio) sino para RMN, que dura 45 min o más. Estos cambios han influido significativamente en el tipo de agentes utilizados para la sedación y anestesia y, lo que es más importante, han creado problemas operativos para los departamentos de RMN. No obstante, es importante que cada departamento de imagenología tenga un buen servicio de anestesiólogos para hipnosedación o anestesia, teniendo en cuenta las características de cada paciente, las instalaciones, el personal y equipo disponible y los costos en las diferentes instituciones médicas.
4. A prospective audit of safety issues associated with general anesthesia for pediatric cardiac magnetic resonance imaging. Emma Stockton. Paediatr Anaesth. 2012 Nov;22(11):1087-93.
– Antecedentes/objetivos: La resonancia magnética nuclear cardíaca (RMNC) se utiliza cada vez más para la planificación quirúrgica y el seguimiento en serie de niños con cardiopatías congénitas (CC). Para los niños pequeños, se requiere anestesia general (AG). Describimos nuestra experiencia sobre la seguridad de la AG para la RMNC pediátrica, utilizando datos recopilados prospectivamente durante 3 años.
– Métodos: Se incluyeron todos los lactantes consecutivos sometidos a AG por RMNC en nuestra institución, entre noviembre de 2005 y mayo de 2008. El consentimiento informado y por escrito para participar en la investigación se obtuvo de los tutores de cada paciente antes de la RMNC. El anestesiólogo cardíaco completó un formulario de recopilación de datos estandarizado durante cada procedimiento. La información recopilada incluyó datos demográficos, diagnóstico, historial quirúrgico, manejo anestésico, incidentes importantes y circunstancias del alta.
– Resultados: Un total de 120 pacientes con fisiología cardíaca variable y un rango de hemodinámico variable se sometieron a AG para RMNC durante el período de estudio. La inducción de la anestesia se realizó con inhalado halogenado, incluso en aquellos con función ventricular deteriorada. La mayoría (71%) de los procedimientos se realizaron sin incidentes significativos. Se registraron incidentes adversos leves en 32 pacientes, siendo la hipotensión arterial leve la más frecuente. Ocurrió un evento adverso importante. Un paciente con síndrome del corazón izquierdo hipoplásico sufrió hipotensión arterial severa y luego paro cardíaco. Fue resucitado con éxito.
– Conclusión: Aunque la mayoría de los casos fueron seguros y sin incidentes, la tasa de complicaciones en niños con CC que reciben AG para RMNC es mayor que en la población pediátrica general. Esto refuerza la necesidad de que un equipo multidisciplinario de alto nivel participe en el cuidado de estos niños durante los estudios de RMN.
5. Alternatives to Sedation and General Anesthesia in Pediatric Magnetic Resonance Imaging: A Literature Review. Delaney McGuirt. Radiol Technol. 2016 Sep;88(1):18-26.
– Objetivo: Evaluar alternativas a la sedación y anestesia general para estudios de imagenología en niños por resonancia magnética nuclear (RMN).
– Métodos: Se realizaron búsquedas en bases de datos en línea para encontrar artículos que discutieran métodos para preparar a los niños para los procedimientos de imágenes por RMN. Debido a la gran cantidad de artículos encontrados, los criterios se limitaron a estudios con pacientes sin el uso de sedación o anestesia general.
– Resultados: Veinticuatro estudios en la revisión. Los siguientes métodos surgieron como alternativas a la sedación pediátrica: simulacro de escáneres, sistemas audiovisuales compatibles con RMN, sueño, terapia con juego, incubadoras/inmovilizadores infantiles, diarios de fotos, soluciones de sacarosa e imágenes. Los enfoques con la investigación más extensa fueron los escáneres de RMN simulados, alimentación y sueño.
– Discusión: La evidencia respalda el uso de estas técnicas alternativas como sustitutos de la sedación pediátrica y anestesia general.
– Conclusión: Para reducir los riesgos asociados con la sedación de pacientes pediátricos, las instituciones podrían implementar las alternativas discutidas en esta revisión. Los análisis de costos deben realizarse primero porque algunos métodos son más costosos que otros. Finalmente, se necesitan más investigaciones para evaluar mejor la efectividad de los métodos menos practicados, incluidos los diarios fotográficos, las soluciones de sacarosa y las imágenes.
6. Pharmacological analysis of dexmedetomidine hydrochloride in pediatric anesthesia during magnetic resonance imaging. Zhendong Yang. Pak J Pharm Sci. 2018 Sep;31(5(Special)):2209-2214. El clorhidrato de dexmedetomidina es un nuevo agonista de los receptores adrenérgicos alfa-2, que no solo mantiene a los niños tranquilos sino que también tiene un efecto analgésico. El clorhidrato de dexmedetomidina permite a los niños mantener el sueño natural no REM, que puede ser estimulado por sedación o despertar por verbalización. El objetivo de este estudio es observar el efecto sedante y reacciones adversas por dexmedetomidina y propofol en la RMN. En este estudio, no se requirió que a los niños del grupo experimental se les agregaran hipnosedantes y 2 casos en el grupo control sí recibieron ansiolíticos. En el grupo experimental, se utilizó dexmedetomidina, 1.64 ± 0.91 g/kg; en el grupo control, la dosis de ansiolítico (fenobarbital) fue de 5.26 ± 1.82) g/kg, y la tasa total de complicaciones de los niños en el grupo experimental fue menor que la del grupo de control (P<0.05). Al regresar a la sala, las dosis de sedación con fenobarbital fueron, en el grupo de dexmedetomidina 4.28 ± 1.53 mg/kg, y en el grupo propofol 6.40 ± 1.71 mg/kg. Hubo una diferencia significativa entre los dos grupos. La tasa total de complicaciones en el grupo experimental fue menor que en el grupo de control (P<0.05). La calidad de la RMN en el grupo de prueba fue significativamente mayor que la del grupo de control, lo que mostró que la dexmedetomidina podría proporcionar un efecto sedante satisfactorio en RMN en niños. En resumen, el clorhidrato de dexmedetomidina tiene una amplia gama de aplicaciones clínicas. Es un fármaco eficaz para el mantenimiento de la sedación en el tratamiento clínico de enfermedades. Es flexible en la forma de administración y con menos reacciones adversas. Es adecuado para su popularización y aplicación en la práctica clínica.
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