Anestesia obstétrica durante la pandemia de COVID-19

Con un número creciente de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) debido a la transmisión de persona a persona del síndrome agudo respiratorio severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en los Estados Unidos, una preparación para el impredecible entorno del trabajo de parto y cesárea es de suma importancia…

1. Obstetric Anesthesia During the COVID-19 Pandemic. Melissa E Bauer. Anesth Analg. 2020 Jul;131(1):7-15. Con un número creciente de casos de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) debido a la transmisión de persona a persona del síndrome agudo respiratorio severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) en los Estados Unidos, una preparación para el impredecible entorno del trabajo de parto y cesárea es de suma importancia. Las prioridades son dobles en el manejo de pacientes obstétricas con infección por COVID-19 o personas bajo investigación: (1) atención a las embarazadas y puérperas asintomáticas o críticamente enfermas; (2) proteger a los trabajadores de la salud y más allá de la hospitalización (médicos, personal, familia). El objetivo de esta revisión es proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia o, cuando la evidencia es limitada, la opinión de expertos para los anestesiólogos que atienden a mujeres embarazadas durante la pandemia de COVID-19 con un enfoque en la preparación y la mejor práctica clínica de anestesia obstétrica[Ver artículo completo]

2. Coagulation changes and thromboembolic risk in COVID-19 obstetric patients. Dan Benhamou. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020 Jun;39(3):351-353. Al igual que con la mayoría de las infecciones, incluidas las pandemias anteriores de SARS-COV o MERS-COV, la enfermedad relacionada con COVID-19 provoca un estado inflamatorio significativo. Muchos médicos han observado que las pruebas de laboratorio habituales (Dímero D) muestran valores extremadamente aumentados, lo que sugiere que esta infección viral causa una respuesta exagerada, que ahora se denomina comúnmente tormenta de citocinas. Esta respuesta inflamatoria parece ser algo proporcional a la gravedad de la enfermedad. De hecho, los pacientes que se ven afectados por un síndrome agudo respiratorio severo y los que mueren tienen valores incluso más altos que otros pacientes. Como se sugirió anteriormente, el vínculo con la respuesta inflamatoria aparece esencialmente como un marcador de la gravedad de la enfermedad. Sin embargo, probablemente este no sea el único mecanismo, ya que las alteraciones en la coagulación que aparecen como resultado del estado inflamatorio también pueden jugar un papel patogénico directo, principalmente al causar trombos (macro y micro) en varios órganos, reducir el flujo sanguíneo capilar y agravar la lesión local. También pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de inhibidores naturales como la antitrombina. Las células endoteliales probablemente se encuentran entre los principales objetivos del virus. Una mayor incidencia de complicaciones tromboembólicas puede ser un marcador de la gravedad de la enfermedad. Es probable que estos fenómenos también ocurran en los pulmones, corazón, cerebro y riñones y provoquen insuficiencia orgánica múltiple e incluso la muerte. En el otro extremo, los pacientes en los que la enfermedad es moderadamente sintomática generalmente muestran una intensidad mucho menor de su respuesta inflamatoria. [Ver artículo completo]

3. COVID-19 and pregnancy: A review of clinical characteristics, obstetric outcomes and vertical transmission. Michelle Giles. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2020 Oct;60(5):640-659.
– Antecedentes: desde su aparición en diciembre de 2019, COVID-19 se ha extendido a más de 210 países, con una tasa de mortalidad estimada del 3-4%. Se sabe poco sobre sus efectos durante el embarazo.
– Métodos: Se accedió a Medline Ovid, EMBASE, la base de datos de investigación COVID-19 de la Organización Mundial de la Salud y la hoja de cálculo Cochrane COVID-19 en el embarazo el 18/4, 18/5 y 23/5 de 2020. Los artículos se examinaron a través de revisiones sistemáticas y metaanálisis. Se excluyeron: revisiones, artículos de opinión, directrices, artículos relacionados únicamente con otros virus, informes de casos únicos.
– Resultados: 60 artículos en esta revisión. Se notificaron un total de 1287 casos de embarazadas positivas para SARS-CoV-2. Cuando se realizaron pruebas universales, se detrectó infección asintomática en el 43.5-92% de los casos. En los estudios de cohorte, las tasas de enfermedad grave y crítica por COVID-19 se aproximaron a las de la población no embarazada. Se notificaron ocho muertes maternas (0.62%), seis muertes neonatales (0.47%), siete mortinatos (0.54%) y cinco (0.39%) abortos espontáneos. Diecinueve recién nacidos fueron positivos para SARS-CoV-2 (1.51%), confirmado por la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa de hisopos nasofaríngeos (PCR).
– Conclusiones: La infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo a menudo fue asintomática. Las tasas de enfermedades graves y críticas se aproximan a las de la población general. Es posible la transmisión vertical; sin embargo, no está claro si los neonatos positivos al SARS-CoV-2 se infectaron en el útero, durante el parto o en el posparto. Estudios futuros deben evaluar los riesgos de los síndromes congénitos y los resultados perinatales adversos cuando la infección ocurre al principio o a la mitad del embarazo.

4. COVID-19 Pandemic and Obstetric Anaesthesia. Ruth Landau. Anaesth Crit Care Pain Med. 2020 Jun;39(3):327-328. Las lecciones aprendidas desde principios de marzo de 2020 son: la comunicación temprana con nuestros colegas es esencial; la infección por COVID-19 afecta en gran medida nuestro flujo de trabajo y también nuestra capacidad para brindar atención de anestesia obstétrica personalizada; no obstante, en general, COVID-19 no parece cambiar los principios básicos de nuestra práctica, siendo los procedimientos neuroaxiales (epidural, espinal) el pilar fundamental tanto para la analgesia del trabajo de parto, partos vaginales y cesárea. La carga radica principalmente en identificar qué paciente se encuentra posiblemente infectada, lo que requiere exámenes de laboratorio, protección de los familiares, y los proveedores de atención médica de una posible transmisión adquirida en el hospital. Para el subconjunto de mujeres que se enferman críticamente con la infección por COVID-19, probablemente menos del 5% de las mujeres que están infectadas, el manejo requiere una evaluación caso por caso, reconociendo que el parto temprano puede ser beneficioso para la reanimación materna y reduce la necesidad de ventilación mecánica con intubación. [Ver artículo completo]

5. What obstetricians should know about obstetric anesthesia during the COVID-19 pandemic. Semin Perinatol. 2020 Nov;44(7):151277. La pandemia de COVID-19 ha llevado a los anestesiólogos obstétricos a reconsiderar las formas en que se brinda la atención de anestesia en la unidad tocoquirúrgica y cesárea. Las modificaciones incluyen evitar la anestesia general, motivas y explicar a las pacientes optar por la analgesia neuroaxial temprana y prevenir la cesárea urgente, siempre que sea posible. A través de los esfuerzos en equipo, la adopción de estas medidas puede tener efectos reales en la reducción de la transmisión de la enfermedad viral y el mantenimiento de la seguridad de las pacientes y quienes están en contacto con ellas. [Ver artículo completo]

6. Novel coronavirus SARS-CoV-2 and COVID-19. Practice recommendations for obstetric anaesthesia: what we have learned thus far. Int J Obstet Anesth. 2020 Aug;43:1-8. El SARS-CoV-2 es un nuevo coronavirus pandémico generador de una neumopatía grave conocida como COVID-19. Hasta la fecha, a nivel mundial, más de 30,000 personas han muerto a causa de esta enfermedad emergente. A medida que los médicos y los sistemas de atención médica de todo el mundo se están adaptando rápidamente para tratar a los pacientes con COVID-19, están surgiendo datos limitados de diferentes poblaciones de pacientes para respaldar mejores prácticas y resultados. En esta revisión, presentamos un resumen de información emergente en la población obstétrica y ofrecemos a obstetras y anestesiólogos recomendaciones basadas en la práctica y en la evidencia para el manejo de la anestesia en embarazadas con COVID-19 sospechado o confirmado. [Ver artículo completo]

7. The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP) COVID-19 Registry: An analysis of outcomes among pregnant women delivering during the initial SARS-CoV-2 outbreak in the United States. Anesth Analg. 2021 Apr 8.
– Antecedentes: Los primeros informes que asociaban la infección por SARS-CoV-2 con resultados adversos del embarazo estaban sesgados al incluir solo a mujeres con enfermedad grave sin controles. El Registro COVID de la Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP) se creó para comparar los resultados periparto y la utilización de anestésicos en mujeres con y sin infección por SARS-CoV-2 que dan a luz en instituciones con pruebas generalizadas.
– Métodos: 14 centros médicos de los Estados Unidos, del 19 de marzo al 31 de mayo de 2020. La infección periparto se definió como una prueba de reacción en cadena de la polimerasa del SARS-CoV-2 positiva en el transcurso de los primeros 14 días del puerperio. Se tomaron muestras de pacientes infectadas con SARS-CoV-2 y de pacientes control seleccionados al azar (proporción 1: 2), que dieron a luz el mismo día sin una prueba positiva. Los resultados fueron obstétricos (p. ej., tipo de nacimiento, hipertensión del embarazo, parto <37 semanas), una medida compuesta de resultado neonatal adverso (primario) y el tipo de anestesia (anestesia neuroaxial del trabajo de parto). Los análisis de sensibilidad compararon a las pacientes sintomáticas y asintomáticas con los controles.
– Resultados: 1454 mujeres en el periparto: 490 con infección por SARS-CoV-2 [176 (35.9%) sintomáticas]; 964 controles. Las pacientes con SARS-CoV-2 eran un poco más jóvenes, más probablemente no nulíparos, no blancas e hispanas que los controles. Más probabilidades de diabetes mellitus, obesidad o cardiopatías y menos probabilidades de tener enfermedades autoinmunes. Después del ajuste por factores de confusión, las embarazadas que experimentaron infección por SARS-CoV-2 mostraron un mayor riesgo de parto <37 semanas de gestación en comparación con los controles, 73 (14.8%) versus 98 (10.2%). Las estimaciones del efecto para otros resultados obstétricos y la medida de resultado combinada neonatal no fueron significativamente diferentes entre los pacientes con SRAS-CoV-2 y controles. En los análisis de sensibilidad, en comparación con los controles, las pacientes con SRAS-CoV-2 sintomático mostraron: aumentos en el parto por cesárea [OR 1.57 IC 95% (1.09-2.27)]; mayor estancia hospitalaria posparto [OR 1.89 IC 95% (1.18-2.60)]; parto menor de 37 semanas de gestación [OR 2.08 IC 95% (1.29-3.36)]. Estos resultados adversos no se encontraron en mujeres asintomáticas versus controles. Las pacientes con SRAS-CoV-2 (con y sin síntomas) tenían menos probabilidades de recibir analgesia neuroaxial del trabajo de parto [OR 0.52 IC 95% (0.35-0.75)] y más probabilidades de recibir anestesia general para cesárea [OR 3.69 IC 95% (1.40-9.74)] por presencia de insuficiencia respiratoria materna.
– Conclusiones: En este amplio estudio de cohorte multicéntrico de los Estados Unidos, con embarazadas con y sin infección periparto por SARS-CoV-2, las diferencias en los resultados obstétricos y neonatales parecen deberse principalmente en las pacientes sintomáticas. Una menor utilización de analgesia neuroaxial en pacientes en trabajo de parto con infección COVID-19 asintomática o sintomática en comparación con pacientes sin infección requiere de más estudios.

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