Colecistectomía laparoscópica bajo anestesia neuroaxial

Anestesiólogo con 7 años de experiencia. Tres años empleando anestesia neuroaxial (espinal) para colecistectomía laparoscópica, en Perú. He tenido discusiones con mis colegas de Perú; sin embargo, hay bibliografía sobre bloqueo epidural para colecistectomía laparoscópica. Mi técnica es con bupivacaína por vía espinal o subaracnoidea…

Los resultados han sido excelentes y presenté un trabajo al respecto. Si alguien tiene experiencia con esta tecnica agradecería sus comentarios. ¿Están de acuerdo con esta técnica neuroaxial para colecistectomía laparoscópica? [Dr. Edwin Suáres. 18 julio 1998. Hosp. Clínica del Inst. Peruano de Seguridad Social. Lima, Perú].

Resp. 1. Dr. Julio César de Lima Nogueira. 26 julio 1998. Hosp. HAMN. Manaus, Brasil. Respeto la conducta del colega al elegir la técnica mencionada, creo que la anestesia general en sus diversas variantes es la mejor técnica en este tipo de cirugía. El paciente siempre estará mejor ventilado, evitando la hipercapnia e hipoxemia por la distensión intraabdominal por el CO2. La posición de la mesa de operaciones también dificulta la ventilación espontánea y puede causar problemas durante la cirugía. Hemodinámicamente se controlará mejor en anestesia general en comparación con el bloqueo, entre muchas otras ventajas.

Resp. 2. Dr. Edwin Suárez Alvarado. 7 agosto 1998. Hosp. Vitarte. Lima, Perú. Literatura publicada en la revista Masui, Japón, con respecto a la ventilación, encuentra que la colecistectomía laparoscópica mantiene un CO2 estable normal bajo anestesia neuroaxial; asimismo, los trabajos realizado por Ciofolo en Italia. Nosotros encontramos lo mismo, es decir, el CO2 espirado no aumenta, ya que al estimular el centro respiratorio del paciente, este aumenta su volumen corriente y frecuencia ventilatoria para mantener su CO2 espirado. Con respecto a la hemodinámica, durante el neumoperitoneo hay un «reacomodo» de la sangre a nivel de las arterias mesentéricas y es así que, con presiones menores de 10 mmHg, aumenta el gasto cardíaco y retorno venoso; por eso es que, en nuestra técnica, solo usamos presiones menores de 12 mmHg y no sedamos al paciente hasta la inconciencia.

Resp. 3. Dr. Ernesto Maldonado Carreño. 26 julio 1998. Centro Médico Quirúrgico. Celaya, Guanajuato, México. No dudo de sus resultados, de hecho en México algunos colegas emplean la anestesia neuroaxial para todo tipo de cirugía laparoscópica. Preguntas: monitoreo que emplea; tipo de sedación complementaria; cambios en la EtCO2; tiempo quirúrgico promedio; presión del neumoperitoneo.

Resp. 4. Dr. Edwin Suárez Alvarado. 7 agosto 1998. Hosp. Vitarte. Lima, Perú. La técnica la realizamos con bupivacaína isobárica (20-25 mg) sin preservantes por via espinal. Aguja No. 26 entre espacios L4-L5 y esperamos que ascienda la analgesia hasta nivel dermatómico T4. Posición decúbito supino. Atropina en dosis vagolítica. Fentanilo 50 mcg y droperidol (2.5 mg) endovenoso, para sedación consciente. Recomendamos estatécnica en colecistectomías con una duración menor de 2 horas, en cirujanos con experiencia, y la presión intraabdominal no debe sobrepasar los 12 mmHg, idealmente 10 mmHg. El CO2 se mantiene estable. La presión arterial puede descender, manejándose con cristaloides o alfa-adrenérgicos.

Resp. 5. Dr. Ricardo Soltero. 14 agosto 1998. Hosp. Español. Cd. Juárez, Chihuahua, México. La anestesia general es la indicada para la cirugía laparoscópica. Sólo que el medio quirúrgico o paciente no fueran los indicados para llevar a cabo una anestesia general, entonces sí podría considerarse la anestesia neuroaxial como una alternativa. Probablemente se piense que la anestesia neuroaxial (epidural o espinal) es más comoda para el anestesiólogo, pero en mi práctica he comprobado que es más complicada en su manejo que la general. Me llama la atención la audacia de los colegas anestesiólogos que la practican. Finalmente, la anestesia neuroaxial más neuroleptosedación está perdiendo identidad.

Resp. 6. Dr. Luis Higgins. 15 agosto 1998. Hosp. Santa Fe, Ciudad de México. Realizar cirugía laparoscópica bajo anestesia neuroaxial suena interesante y, de hecho, se puede realizar; sin embargo, yo soy total partidario, como el Dr. Ricardo Soltero, que la anestesia indicada es la anestesia general inhalada o endovenosa con paciente intubado. Reitero, si es posible bajo anestesia neuroaxial, pero… el volumen minuto ventilatorio debe mantenerse por arriba de lo normal, lo suficiente para no permitir aumentos no fisiológicos de CO2 sanguíneo, es decir, aumentar volumen corriente y frecuencia respiratoria. Un paciente bajo anestesia neuroaxial y con un abdomen insuflado de CO2 + posición antifisiológica (Trendelenburg o inverso) + sedación (por mínima que sea), tendrá forzosamente una restricción respiratoria de tipo mecánico (diafragma elevado y restringido en su movilidad) y central (hipoventilación producida por opiodes o hipnóticos), por lo que tenderá a la franca hipoventilación y retención de más CO2. Tomar en cuenta que insuflar la cavidad peritoneal produce reflejos vagales (bradicardia, hipotensión arterial, broncoespasmo), sumados además, a los mismos reflejos por la manipulación quirúrgica de las vías biliares. Conforme va aumentando la presión intraperitoneal (dentro de los límites «fisiológicos» ya establecidos) el retorno venoso disminuye (reducción de la precarga en cavidades cardiacas derechas), y si a esta disminución de la precarga derecha le añadimos la vasodilatación que produce el bloqueo epidural o subaracnoideo, la hipotensión arterial será de mayor consideración y, probablemente, difícil de controlar por medio de vasopresores (efedrina, fenilefrina); los cristaloides no aumentan la presión arterial, como acotación. Ahora, ¿qué sucedería si el cirujano decide realizar la colecistectomía abierta después de 2 a 3 horas de intentarlo por la vía laparoscópica? ¿Otras 2 horas más de cirugía bajo anestesia regional? Lo anteriormente mencionado en un paciente consciente o medio sedado no debe ser muy cómodo y agradable. Antecedente histórico: en México en los años 30s y 40s se realizaban tiroidectomías bajo anestesia espinal, Trendelenburg forzado con paciente consciente. Lo realizaban cirujanos muy hábiles en tiempos quirúrgicos muy cortos; sin embargo, y a pesar de ello, no creo que haya sido ni muy seguro ni muy agradable para los pacientes. Para terminar sólo quiero agregar algo. A principios de los 80s realizando la residencia (especialidad) en anestesiología, recuerdo muy bien que, estando en el Hospital de la Mujer (Ciudad de México), vi realizar varias laparoscopías obstétricas diagnósticas con infiltración de anestésico local en la pared abdominal o bajo bloqueo epidural y sin ningún tipo de sedación, pero estas se realizaban con insuflaciones intraperitoneales mínimas (desconozco la cifra en mmHg), con una duración no mayor de 10 minutos y con ¡aire ambiente! Gracias, Dr. Edwin Alvarez por su interesantísimo aporte anestesiólogico que, aunque yo no de acuerdo, es una alternativa que debe tenerse en cuenta.

Resp. 7. Dr. Edwin Suárez. 1 noviembre 1998. Lima, Perú. Dr. L Higgins: con respecto a la anestesia general, para cirugía laparoscópica, pienso que es la anestesia de elección para esta técnica; sin embargo, hace 3 años pensaba exactamente como usted, en relación a los cambios hemodinámicos y ventilatorios; sin embargo, fui el primer sorprendido, al ver que la técnica antes expuesta era eficaz, que se mantenía una estabilidad hemodinámica y ventilatoria, a pesar de que la bibliografía mencionaba todo lo contrario. Fue, por esta razón, lo que me motivó realizar una investigación y ahondar sobre estos paradigmas, y a tener una actitud crítica ante todo lo escrito; fue entonces que encontré que Cioffolo, en Italia, usaba epidural con estabilidad hemodinámica y ventilatoria; Nissio, en Japón; Kraemmbull, en Alemania, epidural para hernias laparoscópicas, encontrando estabilidad ventilatoria y hemodinámica; por lo tanto, la pregunta es ¿realmente conocemos los cambios hemodinámicos y ventilatorios en los pacientes con anestesia regional? Creo que la respuesta está todavía en período de estudio. Actualmente, la anestesia neuroaxial espinal, como la propongo, es una alternativa más para la cirugía laparoscópica, que se debe continuar estudiando en cuanto a sus cambios en el gasto cardíaco, presión de arteria pulmonar y resistencias periféricas. No existe bibliografía en el mundo, ya que los cambios hemodinámicos son variables según la presión intrabdominal, siendo diferente bajo una presión de 10 mmHg y otra de 20 mmHg. Yo propongo la de 10 mmHg que es la que utilizamos.

Resp. 8. Dr. Alejandro de la Rocha Mondragón. 4 octubre 1999. Hosp. Gral. IMSS, No. 46. Guadalajara, Jalisco, México. Los datos proporcionados por ecotransesofágico son excelentes, pero las determinaciones hemodinámicas sobre gasto cardiaco, volumen sistólico, resistencias vasculares periféricas, presión arterial sistémica, presión arterial pulmonar, cuña pulmonar, PVC, índice cardiaco, índice sistólico, índice de trabajo de VI, resistencias vasculares pulmonares, doble producto de presión sistólica por frecuencia cardiaca, contenido arterial de oxígeno, contenido venoso de oxígeno, diferencia arterio-venosa de oxígeno, aporte de oxígeno, y extracción de oxígeno, pueden ser determinadas con la introducción de un cateter de flotación pulmonar (Swan Ganz) y, obviamente, con un monitor que cuente con una computadora para la determinación del GC por termodilución. Su trabajo parece interesante pero mi opinión es que el fenómeno de restricción pulmonar por el aumento de presión intrabdominal, por la anestesia regional hasta T4, por la administración de narcóticos debe disminuir el volumen minuto, sin discusión. Yo estoy a favor de la ventilación controlada en estos pacientes con intubación endotraqueal, si sobre esto aplico anestesia general exclusivamente, o la combino con anestesia regional, es muy diferente a tener ventilación espontánea. De cualquier manera felicidades por sus esfuerzos.

Resp. 9. Dr. Alejandro de la Rocha Mondragón. 11 septiembre 1999. Hosp. IMSS 46. Guadalajara, Jalisco, México. Realizo 6 anestesias para cirugía laparoscópica a la semana en los últimos 5 añós. La anestesia administrada es general balanceada con fentanyl y enflurano, con buenos resultados. También dosis única de bupivacaína 0.5% c/epinefrina 1:200,000 intrapleural 20 mL, lo que disminuye los analgésicos posoperatorios. No he la presencian de neumotorax.

A continuación algunas referencias bibliográficas interesantes:

1. Selective spinal anesthesia for outpatient laparoscopy. II: epinephrine and spinal cord function. H Vaghadia. Can J Anaesth. 2001 Mar;48(3):261-6.
– Objetivo:
Comparar dos soluciones en pequeñas dosis (con y sin epinefrina) para anestesia espinal en cirugía laparoscópica ambulatoria y determinar la función de la médula espinal con estas soluciones en bajas dosis.
– Método: Veinte pacientes ambulatorias sometidas a laparoscopía ginecológica fueron asignadas aleatoriamente para recibir anestesia espinal con una de dos de las siguientes soluciones en bajas dosificaciones. Grupo LS-10, lidocaína 10 mg más sufentanyl 10 mcg; Grupo LSE-10, lidocaína 10 mg más sufentanyl 10 mcg más epinefrina 50 mcg. Las soluciones se diluyeron hasta 3 mL con agua estéril para su inyección. Se insertó una aguja Whitacre 27 en L2-3 o L3-4 en posición sentada. Se evaluaron condiciones operativas y función de la médula espinal (espinotalámica, columna dorsal y motora).
– Resultados: Las condiciones operatorias fueron buenas-excelentes en ambos grupos. La incidencia de omalgia, prurito y náuseas, y la cantidad de alfentanilo y midazolam no fue diferente entre los grupos. La mayoría de los pacientes de ambos grupos conservaron la función de la columna dorsal y la potencia motora normal al llegar a la unidad de recuperación postanestesia, satisfaciendo los criterios de alta. La recuperación de la sensibilidad al pinchazo y los tiempos de descarga no fueron diferentes. En ambos grupos hubo prurito leve (EVA dolor menor o igual a 5).
– Conclusión: Para cirugía laparoscópica de corta duración, la adición de epinefrina 50 mcg a una dosis de lidocaína 10 mg más sufentanyl 10 mcg en el espacio espinal (subaracnoideo) no proporcionó un beneficio adicional en términos de analgesia intraoperatoria o condiciones operativas. La función de la médula espinal se conservó con técnicas de dosis pequeñas.

2. Selective spinal anesthesia for outpatient laparoscopy. V: pharmacoeconomic comparison versus general anesthesia. CR Chilvers. Can J Anaesth. 2001 Mar;48(3):279-83.
– Propósito:
Comparar costo y efectividad de la anestesia neuroaxial espinal o subaracnoidea (BSA) en bajas dosis con la anestesia general (AG) para cirugía laparoscópica ambulatoria.
– Métodos: Análisis retrospectivo de 24 pacientes que recibieron BSA con 28 pacientes que recibieron AG. Se calcularon los cosos de anestesia y recuperación, desde una perspectiva institucional, utilizando valores en dólares canadienses de 1997. La eficacia se midió en términos de tiempo de anestesia y recuperación, y requerimientos posoperatorios de antieméticos y analgésicos.
– Resultados: Ambos grupos eran equiparables por edad, peso, duración y tipo de cirugía. El costo promedio total para el grupo BSA fue de $ 53.45 +/-10.40, no siendo diferente al grupo AG con $48.92 +/-10.25 (IC95% 10.3, 1.2). El tiempo de aplicación de la anestesia fue mayor en el grupo BSA con un tiempo medio de 18 +/-8 min versus 10 +/-3 min en el grupo AG (IC95% 11.3, -4.7). El tiempo de recuperación en UCPA fue mayor en el grupo BSA 123 +/-51 min versus 94 +/-48 min (IC95% -56.6, -1.4). Los requerimientos de antieméticos posoperatorios fueron similares: BSA 8%, AG 14%, mientras que los requerimientos analgésicos fueron menores en el grupo BSA con 25% versus AG con 75% (P < 0.05).
– Conclusión: El costo total de la anestesia y recuperación con BSA es similar al de la AG cuando se utilizan en cirugía laparoscópica ambulatoria. El BSA fue menos efectivo que la AG en el tiempo de su aplicación y en la duración de la recuperación. Los requerimientos analgésicos postoperatorios se redujeron usando BSA.

3. Small-dose selective spinal anesthesia for short-duration outpatient laparoscopy: recovery characteristics compared with desflurane anesthesia. Pamela H Lennox. Anesth Analg. 2002 Feb;94(2):346-50. Realizamos un estudio controlado aleatorio para comparar las características de recuperación de la anestesia espinal selectiva o subaracnoidea (BSA) y la anestesia general con desflurano (AGD) en cirugía laparoscópica ginecológica ambulatoria. 20 pacientes, estado físico ASA I, cirugía laparoscópica ginecológica, aleatorizados para recibir BSA con lidocaína 10 mg + sufentanil 10 microg o anestesia general con desflurano y N2O (AGD). Se registraron las condiciones intraoperatorias, tiempos de recuperación, puntuaciones de recuperación posanestesia y resultados posoperatorios. Las condiciones intraoperatorias fueron comparables en ambos grupos. Todas las pacientes del grupo BSA estuvieron despiertas y orientadas durante toda la cirugía, mientras que las pacientes del grupo AGD requirieron 7 +/-2 min para la extubación y recuperación de la conciencia y orientación. Las pacientes con BSA tuvieron un tiempo significativamente más corto para levantar una pierna extendida (3 +/-1 min versus 9 +/-4 min; P < 0.0001) y para deambular (3 +/-0.9 min versus 59 +/-16 min; P < 0.0001) en comparación con el grupo con AGD. Las pacientes con BSA tuvieron significativamente menos dolor posoperatorio que las pacientes con AGD (P < 0.05). Concluimos que el BSA es una eficaz alternativa a la anestesia general con desflurano para cirugía laparoscópica ginecológica ambulatoria.Implicaciones: Este estudio comparó la anestesia general con desflurano versus anestesia neuroaxial espinal en cirugía laparoscópica ginecológica ambulatoria.

4. Estudio piloto: seguridad de la anestesia regional en colecistectomía laparoscópica. Cirugía Endoscópica. María del Carmen Torres González. 2015;16(1-4):6-12.
– Introducción: Desde el surgimiento de la colecistectomía laparoscópica se ha utilizado la anestesia general, debido a que la anestesia espinal (subaracnoidea) tiene reducida mortalidad, menos complicaciones y disminución de los días de estancia intrahospitalaria, parece la más adecuada para las cirugías mínimamente invasivas. Se realizó este estudio experimental abierto con dos brazos de manejo: colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general o regional con neumoperitoneo de baja presión para evaluar su seguridad y viabilidad.
– Material y métodos: Se incluyeron 18 pacientes, 9 sometidos a colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general y 9 bajo anestesia regional, recibiendo anestesia espinal administrando bupivacaína 0.5% hiperbárica 15 mg más fentanyl 25 mcg. A todos los pacientes se les colocó una línea arterial en la arteria radial para monitorización.
– Resultados: La anestesia espinal se realizó con éxito en 100% de los pacientes, ninguno requirió conversión a anestesia general, no hubo alteraciones significativas en las evaluaciones respecto a alteraciones gasométricas y/o constantes vitales entre ambos grupos, con un mejor control del dolor y recuperación postquirúrgica en el grupo bajo anestesia regional.
– Conclusiones: Nuestro estudio ha proporcionado la evidencia preliminar de que la anestesia regional en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con criterios específicos de selección puede ser una técnica anestésica eficaz y segura, y ciertamente se amerita una evaluación más amplia. El estudio tiene limitaciones en la selección de los pacientes, fueron seleccionados pacientes con ASA 1 y 2. Los pacientes con comorbilidad pueden ser más beneficiados con la técnica de anestesia regional. Estos pacientes tienen un alto riesgo de morbilidad por anestesia general, pero la utilidad de la anestesia epidural en estos pacientes no se evaluó en este estudio.

5. Spinal versus general anesthesia in gynecologic laparoscopy: A prospective, randomized study. Berna Kaya Uğur. Turk J Obstet Gynecol. 2020 Sep;17(3):186-195.
– Objetivo:
comparar la anestesia espinal o subaracnoidea (BSA) con la anestesia general (AG) en cirugía laparoscópica ginecológica en cuanto a parámetros anestésicos y satisfacción del paciente junto con una valoración de oxidante total, niveles de antioxidantes e índice de estrés oxidativo.
– Materiales y métodos: 60 pacientes programadas para cirugía laparoscópica ginecológica, aleatorizadas en grupo AG y grupo BSA. Se registraron datos demográficos, eventos adversos y parámetros anestésicos antes de la inducción, después de la inducción y en los minutos 5, 10, 15, 30, 60, 90 y 120. Pacientes y cirujanos respondieron cuestionarios. Se midió la capacidad antioxidante total, nivel oxidante total e e índice de estrés oxidativo.
– Resultados: No hubo diferencia entre los grupos en términos de parámetros hemodinámicos, excepto la frecuencia cardíaca a los 30 min y presión arterial media a los 10, 15, 30 y 60 min (p < 0.05). El pH arterial postoperatorio fue menor en el grupo BSA (p = 0.021). La hipotensión arterial transoperatoria fue menor en el grupo BSA (p = 0.038) comparado con el grupo AG. Hubo más hipotensión arterial transoperatoria en el grupo BSA comparado con el grupo AG (p = 0.038). El consumo posoperatorio de analgésicos fue mayor y la aparición del dolor posoperatorio fue más breve en el grupo AG (p = 0.001 para ambos). No hubo diferencias entre los grupos en términos de satisfacción del paciente y del cirujano. No hubo diferencias en términos de capacidad antioxidante total, nivel oxidante total e índice de estrés oxidativo entre los grupos (p = 0.862, p = 0.940, p = 0.728, respectivamente).
– Conclusión: El BSA es una confiable alternativa a la AG en cirugía laparoscópica ginecológica cuando se consideran los parámetros hemodinámicos y respiratorios, la satisfacción del paciente y del cirujano, así como los niveles de oxidante total, antioxidante e índice de estrés oxidativo.

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Magdalena Luna

Recientemente cambié de anestesia general inhalada balanceada a regional para cirugía laparoscópica con muy buenos resultados; estabilidad hemodinámica y adecuado manejo de dolor en el postoperatorio, sin embargo, en 2 ocasiones los pacientes han presentado dolor referido al hombro que no responde a analgésicos u opioides. ¿Alguna recomendación que me pudieran compartir?

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México
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