Anestesia libre de opioides

Las modas van y vienen. Los cambios de ropa, automóviles y restaurantes siguen las tendencias populares y, a menudo, son periódicos y cíclicos. Idealmente, el cambio médico no está impulsado por la moda, sino por conceptos de eficacia y seguridad, y estos conceptos deberían mejorar y perfeccionar a medida que se disponga de mejores datos. Las tendencias también son válidas en la práctica de la anestesia, donde, por ejemplo, la selección de opioides intraoperatorios ha pasado de una duración prolongada a una duración ultra corta y luego al menos parcialmente hacia atrás…

Los últimos años han sido testigos de una nueva moda en anestesiología: «anestesia libre de opioides». Para algunos, el péndulo de los opioides ha pasado claramente de su uso racional en anestesia balanceada a la eliminación de opioides en el intraoperatorio y, a veces, también posoperatoriamente (analgesia sin opioides). Eliminar los opioides de los tratamientos analgésicos intraoperatorios y posoperatorios se ha denominado un «movimiento» y, como muchos «movimientos», ha atraído a defensores apasionados y un animado debate. Sin embargo, la investigación clínica y la evidencia analizada por pares sobre los posibles beneficios y riesgos de la anestesia sin opioides continúan siendo escasos, necesarios y muy solicitados.

La investigación original de Beloeil (Anesthesiology 2021;134:541-51) informa los resultados de un estudio clínico aleatorizado de anestesia balanceada con remifentanilo o dexmedetomidina (sin opioides). La revisión de Shanthanna proporciona una exposición narrativa de los enfoques sin opioides versus los que los ahorran en el período perioperatorio. El estudio clínico fue iniciado por un investigador, multicéntrico, aleatorizado, prospectivo, de grupos paralelos y simple ciego, realizado en 10 centros en Francia, con una junta independiente de monitoreo de los datos y seguridad para supervisar la conducta y revisar los datos de seguridad para el paciente. Los pacientes sometidos a cirugía mayor no cardíaca recibieron anestesia balanceada intraoperatoria con opioides (infusión de remifentanilo y morfina) o infusión de dexmedetomidina (sin opioides) y morfina posoperatoria. El resultado primario fue una combinación de eventos adversos relacionados con los opioides (hipoxemia, íleo o disfunción cognitiva) en en el transcurso de las primeras 48 h del postoperatorio. Los resultados secundarios incluyeron dolor posoperatorio, consumo de opioides, náuseas y vómitos, tiempo de la extubación y tiempo del alta de la unidad de cuidados postanestesia.

El estudio tuvo que detenerse prematuramente por problemas de seguridad. Específicamente, hubo 5 casos de bradicardia severa en el grupo de dexmedetomidina, incluidos 3 casos de asistolia. El criterio de valoración primario (eventos adversos) ocurrió en significativamente más pacientes con dexmedetomidina (78%) que con opioides (68%) (RR 1.16), debido a hipoxemia, pero no más por íleo o disfunción cognitiva. Los tiempos para la extubación y el alta de la unidad de cuidados postanestesia fueron significativamente más largos en el grupo de dexmedetomidina que en el grupo de opioides. Aunque los pacientes con dexmedetomidina tuvieron tasas más bajas de náuseas y vómitos, el consumo posoperatorio de morfina fue estadísticamente pero no clínicamente significativamente menor (mediana, 3 mg de diferencia), y las puntuaciones de dolor posoperatorio, la admisión a la unidad de cuidados intensivos y la duración de la estadía no difirieron entre los grupos. Los autores concluyeron que la anestesia balanceada sin opioides con dexmedetomidina aumentaba los eventos adversos, por lo que se cuestionó el beneficio de eliminar los opioides transoperatorios a favor de la dexmedetomidina.

Esta investigación es importante porque evaluó tanto los beneficios como los riesgos de una anestesia libre de opioides en un estudio aleatorizado doble ciego y cuidadosamente controlado. Los beneficios fueron insignificantes. Es raro y preocupante que un estudio clínico tenga que ser suspendido por razones de seguridad. Además, los eventos adversos en este estudio no estaban estrictamente relacionados con la dosis de dexmedetomidina, lo que significa que son menos predecibles y que reducir la dosis puede no ser una estrategia de seguridad. Esta investigación ejemplifica la necesidad de evaluar cuidadosamente la seguridad de los regímenes multimodales (en este caso, la anestesia libre de opioides), además del beneficio potencial, como se ha publicado anteriormente en esta y otras revistas. Por ejemplo, un régimen sin opioide intraoperatorio de cuatro fármacos no agregó ningún beneficio a la anestesia estándar y no cambió de manera significativa el uso de opioides posoperatorios o las puntuaciones de dolor a pesar de una mayor complejidad en la técnica de la anestesia libre de opioides. El estudio informado por Beloeil muestra claramente que podemos hacer más daño que bien al eliminar los opioides intraoperatorios, dependiendo de cómo y con qué fármacos los reemplacemos.

La revisión narrativa es exhaustiva y concluye que, aunque es posible ahorrar opioides por completo en algunos contextos y procedimientos, no hay evidencia de que la anestesia general libre de opioides tenga beneficios más allá de las estrategias de ahorro de opioides, influya en el riesgo o prevenga el uso posoperatorio de opioides, o prevenga la sobreprescripción posoperatoria de opioides. De hecho, hay pocas razones para suponer que los beneficios esperados realmente se presenten. La narrativa en la anestesia libre de opioides, por noble que sea en su objetivo, no reconoce plenamente las limitaciones y lagunas en la evidencia existente y consideraciones de la práctica clínica; no permite una titulación de analgésicos en función de las características físicas y necesidades del paciente; no tiene un conocimiento totalmente claro de los fármacos no opioides utilizados en esta técnica; tiene un papel mal definido en diferentes escenarios quirúrgicos y etapas perioperatorias; necesitan equipo, monitoreo, recursos y costos adicionales; ignorar las preocupaciones sobre la seguridad y las interacciones de los medicamentos; no es útil para disminuir el riesgo del uso persistente de opioides; y, como resultado, no es realista en la práctica clínica habitual. Quizá lo más importante es que el indebido enfoque en la anestesia libre de opioides puede distraernos de optimizar el alivio del dolor y minimizar los daños a largo plazo. [Ver artículo completo]

Resp. 1. Dr. Alberto López Bascope. 18 marzo 2013. Ciudad de México. Sobre el concepto muy actual de anestesia libre de opioides (ALO), y digo actual, pero… algunos iniciadores de ella ya inclusive han fallecido. Este es un ejemplo de cuan rápido cambian los conceptos en medicina y en nuestra especialidad, y la necesidad de acoplarnos a estos cambios.

Resp. 2. Dr. Luis Higgins. 24 julio 2014. Ciudad de México. ¿Anestesia si opioides? Nada nuevo. Recuerdo en mi primer año de residencia haber dado varias anestesias inhaladas exclusivamente con O2 100% y halogenado (halotano) y, para el bloqueo neuromuscular, la clásica infusión continua de succinilcolina; otra técnica era halotano, infusión de lidocaína y succinilcolina en goteo; otra, halotano, lidocaína/ketamina en infusión y suxametonio goteado. ¿Opioides? Pues ninguno. Cuando estábamos de «fiesta» el bloqueo neuromuscular era con pancuronio.
Tener acceso de rutina a fentanilo era impensable. Recuerdo que el jefe de anestesia, dejaba al residentes de segundo año de anestesiología, una ampolleta de fentanilo para TODAS las cirugías que se presentaran en la guardia. No había menos de tres cirugías por guardia.
Contábamos en aquella época (finales de los 70s, principios de los 80s) con un medicamento intravenoso que era una maravilla como adyuvante: dehidrobenzoperidol (droperidol).
Muy buena época. Cirugía y anestesias de guerra. La monitorización se realizaba con estetoscopio esofágico, baumanómetro de mercurio, diámetro pupilar, temperatura de la piel, coloración subungueal… Ventiladores mecánicos, cardioscopios, oxímetros y capnógrafos…, ni pensarlo.
También aquella época (todavía hasta los 40s) en la que se utilizaba exclusivamente éter inhalado, ciclopropano, tiopental inyectable… ¡nada de opioides iv! Por lo tanto, ¡anestesia libre de opioides! Nada nuevo.
Actualmente, poder dar anestesias con fentanilo o remifentanilo en bolos o infusión, es una maravilla; más beneficios que perjuicios. Personalmente, sin demeritar los beneficios de la ALO, no concuerdo con eliminar estos potentes analgésicos en el transoperatorio. Mi experiencia con fentanyl y remifentanyl en el transoperatorio es excelente. No he presenciado hiperalgesia por ambos opioides.

Resp. 3. Marusa Naranjo González. 26 agosto 2016. Mérida, Yucatán. Con una anestesia libre de opioides o mínimas dosis de opioides, el manejo de la analgesia postoperatoria requerirá menos opioides, mi experiencia. Tengo haciendo la técnica por casi 6 años. Mi ALO es por medio de infusión con dexmedetomidina, lidocaína, ketamina y sulfato de margnesio. Para analgesia posoperatoria indico AINE y paracetamol, y los rescates con morfina 2.5 mg en caso de dolor (EVA mayor de 4).

Resp. 4. Pedro Klinger. 29 agosto 2016. Argentina. En cirugía mayor oncológica da buen resultado la anestesia libre de opioides (ALO), por ejemplo, un bloqueo neuroaxial subaracnoideo con morfina 100 mcg, dosificación del opioide que no altera el esquema de la ALO por la dosis tan ínfima y su vía de aplicación. La morfina subaracnoidea disminuye enormemente la demanda de analgesia intravenosa en las primeras 24-36 h.
Experimentalmente está comprobado la inmunodepresión por opioides en animales de laboratorio.
Están publicados estudios transversales y casos-controles al respecto; pero, para confirmar que clínicamente es relevante en seres humanos, son necesarios al menos dos tipos diferentes de estudios: grandes estudios clínicos controlados y multicéntricos, y revisiones sistemáticas y meta-análisis.Curiosamente, y nada nuevo bajo el sol, hay múltiples artículos avalando la protección neuroendócrina que ofrecen los opioides (fentanyl) en el transoperatorio. Personalmente uso extensamente los opioides en el perioperatorio.

Resp. 5. Dr. Francisco Guadarrama. 30 agosto 2016. Ciudad de México. Personalmente no he leído algún artículo que compare grupos con y sin opioides en pacientes oncológicos y muestre menor recurrencia en el grupo de anestesia libre de opioides. En un escrito, en el grupo con anestesia convencional utilizaban remifentanil; sabemos que el remifentanil causa hiperalgesia al suspenderlo, por lo que no es un opioide recomendable si lo que uno desea es una buena analgesia postoperatoria. El paciente dependiente de opioides me parece un excelente candidato para ALO.

Resp. 6. Yudelvis Cáceres Ruiz. Septiembre 2016. Barinas, Venezuela. La anestesia libre de opioides es una anestesia multimodal. En ALO TIVA estoy utilizando midazolam, propofol, ketamina, clonidina, sulfato de magnesio y lidocaína. En lo que a sinergia se trata, desde el punto de vista farmacodinámico, me gustaría encontrar literatura en donde hayan conseguido la DE 50 con esta combinación, ya que en mis pacientes ha sido suficiente. El monitoreo BIS entre 45-60 iniciando con infusión de propofol 7 mg/kg/h, 15 min después disminuir a 6 mg/kg/h, a los 30 min disminuir a 5, a la hora 4, y así sucesivamente. Se trata de una dosificación baja según el modelo de Albert para el uso de propofol en TIVA con un opioide.

A continuación algunas referencias de interés:

1. Opioid-free anesthesia opioid side effects: Tolerance and hyperalgesia. Patricia Lavand’homme. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017 Dec;31(4):487-498. Los opioides son los fármacos más potentes que se utilizan para controlar el dolor intenso. Sin embargo, la neuroadaptación impide la capacidad de los opioides para proporcionar analgesia a largo plazo y produce efectos opuestos, es decir, amplía el dolor existente y facilita el desarrollo del dolor crónico. La neuroadaptación por el uso de opioides da como resultado dos fenómenos interrelacionados: tolerancia e «hiperalgesia inducida por opioides» (HIO). La tolerancia, un concepto farmacológico, y la HIO, un síndrome clínico, se han observado principalmente en condiciones experimentales en animales y en voluntarios humanos. Por el contrario, su aparición y relevancia en la práctica clínica continúan siendo objeto de debate. En el perioperatorio, la administración transoperatoria de elevadas dosis de opioides aumenta los requerimientos posoperatorios de opioides y empeora las puntuaciones de dolor (tolerancia aguda o HIO perioperatoria). Además, la administración crónica preoperatoria de opioides y el uso prolongado posoperatorio de analgésicos opioides más allá del período de curación normal tienen un efecto negativo sobre el resultado quirúrgico. Por el contrario, se ha observado una mejor recuperación después de técnicas anestésicas con bajas dosis de opioides. Hasta la fecha, la HIO perioperatoria rara vez se ha evaluado objetivamente mediante pruebas psicofísicas en pacientes. Todavía no hay una directa relación entre la presencia de HIO perioperatoria y los resultados en el paciente. Son necesarios más estudios.

2. Opioid free general anesthesia: A paradigm shift? J Mulier. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017 Oct;64(8):427-430. Anterior a la introducción de los opioides en los años 60s, se logró hipnosis, bloqueo neuromuscular y estabilidad hemodinámica utilizando inhalatorios halogenados o elevadas dosis de hipnóticos como el tiopental. Sin embargo, tales fármacos inducían también depresión hemodinámica. Por lo tanto, la introducción de la anestesia general balanceada fue todo un avance. Los opioides promueven estabilidad hemodinámica al disminuir o suprimir la descarga del sistema nervioso simpático. Además, los opioides son analgésicos potentes, convirtiéndose entonces la analgesia en una parte esencial de la anestesia balanceada, junto con la hipnosis y bloqueo neuromuscular. ¿Llegó el mejor momento para mejorar esta opinión? Paul Janssens, fundador de Janssens Pharmaceuticalse inventor de los opioides sintéticos, advirtió hace 20 años que la utilización de remifentanyl podría causar adicción, inmunosupresión y otros efectos desconocidos a largo plazo, estableciendo que no son precisas dosis elevadas de opioides para lograr anestesia. Además, Janssens rechazó aportar remifentanilo al mercado bajo el nombre de su empresa. Sin embargo, sí se animó a los anestesiólogos a utilizar estos potentes opioides por su rápida actividad. Además, la combinación de opioides y de bajas dosis de hipnóticos intravenosos, como el propofol, sin agentes inhalatorios, resultó atractiva para suprimir las náuseas y vómitos postoperatorios y retener la estabilidad hemodinámica. Se evitaron los efectos secundarios de los agentes halogenados inhalatorios, pero ¿no son más drásticas y prolongadas las reacciones adversas de los opioides? [Ver artículo completo]

3. Opioid-free anesthesia: a different regard to anesthesia practice. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Oct;31(5):556-561.
– Objetivo de la revisión:
En las últimas dos décadas, los opioides se han recetado cada vez más para el tratamiento de diversas afecciones en dolor crónico y en el perioperatorio. La administración perioperatoria de opioides se asocia con efectos adversos bien conocidos y recientemente con un uso prolongado y malos resultados quirúrgicos. En este contexto, los anestesiólogos tienen que afrontar sus responsabilidades. La revisión analiza la base neurofisiológica de la anestesia libre de opioides (ALO), el fundamento racional de su uso en medicina perioperatoria, así como las barreras y los desafíos futuros en el campo.
– Hallazgos recientes: ALO ha ganado popularidad como una forma de mejorar la recuperación temprana y disminuir la necesidad de opioides en el posoperatorio. Si es posible administrar anestesia segura y estable sin opioides intraoperatorios a muchos pacientes que se someten a diversos procedimientos quirúrgicos, la ALO, sin embargo, todavía plantea preguntas. No se dispone de una monitorización precisa para medir la nocicepción intraoperatoria y orientar el uso de adyuvantes. Existe la necesidad de desarrollar estrategias específicas para cada procedimiento, así como indicaciones y contraindicaciones de la técnica. Finalmente, la evaluación objetiva del uso de ALO en los resultados de los pacientes debe registrarse en grandes estudios multicéntricos.
– Resumen: ALO se erige como un nuevo paradigma, que cuestiona la práctica de la anestesiología y podría ayudar a racionalizar el uso perioperatorio de opioides. [Ver artículo completo]

4. Opioid-free anesthesia. Helene Beloeil. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2019 Sep;33(3):353-360. La anestesia libre de opiodes (ALO) surge como una nueva perspectiva que estimula su investigación. La justificación para proponer la ALO se basa en el objetivo de evitar el impacto negativo de los opioides intraoperatorios en los resultados posoperatorios y también en la fisiología de las vías involucradas en la nocicepción intraoperatoria. Se basa en el concepto de anestesia multimodal. Se ha demostrado que la ALO es factible, pero la literatura aún es escasa sobre los beneficios clínicamente significativos para los pacientes, así como sobre los efectos secundarios y/o complicaciones que podrían estar asociados con ella. Esta revisión se centró primero en la fisiología de la nocicepción, las razones para usar o no opioides durante la anestesia, y luego en la literatura que informa pruebas basadas en evidencia de los beneficios/riesgos asociados con la ALO.

5. Opioid free onco-anesthesia: Is it time to convict opioids? Raghu S Thota. A systematic review of literature. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. Oct-Dec 2019;35(4):441-452. La epidemia de crisis de opioides comenzó a ser reconocida como una emergencia de salud pública por el aumento de las muertes relacionadas con opioides que ocurren debido a depresión respiratoria no detectada. La prescripción de opioides al alta se ha convertido en un factor de riesgo independiente para el uso crónico de opioides, tras lo cual, las prácticas de prescripción han experimentado un cambio radical. Recientemente se ha expresado un llamado a la acción para poner fin a la epidemia de opioides, aunque los algólogos todavía luchan por hacer que los opioides estén fácilmente disponibles. La American Society of Anesthesiologists (ASA) ha solicitado que disminuya la exposición de los pacientes a los opioides en el entorno quirúrgico. Han surgido estrategias de ahorro de opioides que abarcan técnicas locorregionales y el tratamiento del dolor de manera multimodal no basado en opioides, mientras que la anestesia libre de opioides es la combinación de varias estrategias para disminuir la administración de opioides que culminan en la eliminación completa del uso de estos. Evitar o disminuir la administración de opioides en el perioperatorio es un gran cambio pero necesario en la anestesia que ha racionalizado el uso perioperatorio de opioides. La forma ideal de avanzar sería adaptar la dosificación selectiva de opioides de poca eficacia, que es tanto específica para el procedimiento como para el paciente, mientras se reserva únicamente como analgésico de rescate. Muchas incógnitas persisten en el dominio de los efectos inmunológicos de los opioides. En la actualidad, sería prematuro concluir sobre la inmunosupresión inducida por opioides a partir de la evidencia existente. Hasta que se establezca la evidencia, no existen recomendaciones para cambiar la práctica clínica actual. Lo que sí es recomendable es disminuir la administración de opioides en el perioperatorio a menos que estén realmente indicados en dolor moderado-intenso.

6. Is Opioid-Free General Anesthesia More Superior for Postoperative Pain Versus Opioid General Anesthesia in Laparoscopic Cholecystectomy? Marija Toleska. Pril (Makedon Akad Nauk Umet Odd Med Nauki). 2019 Oct 1;40(2):81-87.
– Introducción: La anestesia libre de opioides (ALO) es una nueva técnica en anestesia, donde se evita la administración de opioides (fentanilo) en el intra y postoperatorio. Esto disminuye los efectos secundarios relacionados con los opioides y a una menor puntuación de dolor en el período posoperatorio.
– Materiales y métodos: Estudio clínico aleatorizado, simple, ciego. 60 pacientes programados para colecistectomía laparoscópica electiva. 30 pacientes recibieron anestesia general inhalada balanceada con fentanilo (grupo F-FG) y los otros 30 pacientes recibieron anestesia general sin opioides (grupo ALO-OFAG). En el postoperatorio, se siguieron las puntuaciones de la Escala Visual Analógica (EVA) en reposo y al toser 1 hora, 4 horas, 8 horas, 12 y 24 horas después de la cirugía. Ambos grupos fueron seguidos por las necesidades de opioides en el postoperatorio.
– Resultados: En el postoperatorio, los pacientes del grupo de fentanilo (FG) presentan puntuaciones de dolor en reposo y al toser más elevadas en todos los períodos analizados en comparación con los pacientes del grupo de ALO, pero se aprobó una diferencia estadísticamente significativa 1 y 24 horas después de la cirugía. En el grupo ALO 24 horas después de la cirugía ninguno de los pacientes refirió dolor en reposo y al toser número 7, 8, 9 y 10 según la escala de dolor EVA. El requerimiento total de opioides en el período postoperatorio fue significativamente mayor en el grupo de fentanilo (FG) en reposo y al toser, en comparación con el grupo ALO.
– Conclusión: La anestesia libre de opioides como parte de la analgesia multimodal y una nueva técnica de anestesiología es un procedimiento seguro, donde se evitan los efectos negativos relacionados con los opioides en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva.

7. Opioid free anesthesia: feasible? Pamela A Chia. Curr Opin Anaesthesiol. 2020 Aug;33(4):512-517.
– Objetivo de la revisión:
La presente revisión tiene como objetivo abordar la viabilidad de la anestesia libre de opioides (ALO). La administración de opioides para manejar adecuadamente el dolor perioperatorio es una práctica central en anestesia y solo recientemente ha sido cuestionada. Comprender los objetivos y desafíos de la ALO es esencial, ya que el enfoque de la analgesia intraoperatoria y el manejo posquirúrgico del dolor ha cambiado en respuesta a la epidemia de opioides en los Estados Unidos.
– Hallazgos recientes: ALO es una técnica ahorradora de opioides, que se centra en la analgesia multimodal o balanceada, que se basa en complementos no opioides y anestesia regional. Los protocolos de recuperación posquirúrgica mejorada, a menudo bajo los auspicios de un servicio de dolor perioperatorio, pueden ayudar a guiar y promover la reducción de opioides y la ALO, sin afectar negativamente el manejo del dolor perioperatorio o la recuperación.
– Resumen: La viabilidad de ALO es evidente. Sin embargo, existen limitaciones con esta técnica que justifican una discusión, incluido el potencial de interacciones farmacológicas adversas con analgésicos multimodales, la necesidad de proveedores capacitados en anestesia regional y el manejo de las expectativas de dolor. Además, minimizar el uso de opioides perioperatoriamente también requiere un cambio en las prácticas actuales de prescripción. Los monitores que pueden cuantificar de manera confiable la nocicepción serían útiles en la titulación de estos analgésicos y permitirían a los anestesiólogos lograr el objetivo de proporcionar una medicina perioperatoria realmente personalizada. [Ver artículo completo]

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