Complicaciones por parche hemático epidural

¿Qué complicaciones han observado después de la aplicación de un parche hemático epidural y en cuánto tiempo aparece un absceso epidural después de su aplicacion? [Dr. Noé Méndez Castellanos. Noviembre 1999. Hosp. Gral. de Querétaro, Santiago de Querétaro, México].

Resp. 1. Dr. José Luis Montiel M. 28 diciembre 1999. Hosp. No.1, IMSS. Santiago de Querétaro, Querétaro, México. Aproximadamente 15 años de experiencia en el manejo de la cefalea pospunción de duramadre-aracnoides (CPPD). En un principio el manejo siempre fue consevador, y posterior a un trabajo de investigación realizado en el HGR No.1 del IMSS, donde encontramos que sólo el 37.3% de las punciones advertidas de duramadre con aguja No.16, presentaba cefalea, a quienes les aplicamos parche hemático cediendo, por supuesto, toda la sintomatología, no presentaron ninguna complicación durante un año de seguimiento aproximadamente. Quisiera  hacer énfasis de las condiciones que debe tener la paciente o el paciente a quien se le aplica parche hemático, y son entre otras:
a) Pruebas de coagulación normales.
b) Ausencia de infecciones sistémicas y/o locales; por supuesto, normotermia.
c) Signos vitales normales (PAM, FC, SatO2…).
d) Ausencia de infecciones previas, como es el caso de la ruptura prematura de membrana con corioamnioitis.
e) Técnica de aplicación del parche hématico con extremas medidas de asepsia, con la participación, preferentemente, de dos anestesiólogos.
f) Que la aplicación del parche hemático no sea inmediatamente, ya que la contaminación, sobre todo posparto o postcesárea está siempre presente.g) Si dejamos catéter ante la sospecha de punción, éste se puede contaminar con el paso de las horas y/o días, contraindicando el parche hemático epidural. Por estas y otras causas más debemos tener mucho cuidado al aplicar un parche hemático; pero si establecemos todas las condiciones necesarias para la aplicación del parche hemático, no debe haber complicaciones, y mucho menos un absceso epidural. Personalmente, nunca he visto un absceso epidural por parche hemático. Lo que sí he encontrado son dos casos de hematoma epidural iatrógeno por la inyección excesiva de sangre en el espacio epidural (más de 20 mL). Yo aplico 5 a 7 mL de sangre autóloga sin complicaciones y con excelentes resultados.

Resp. 2. Dr. Luis Higgins. 7 marzo 2021. Hosp. San Ángel Inn Chapultepec. Ciudad de México. Hago mías las líneas anteriores del Dr. José Luis Montiel. Mi experiencia con la aplicación del parche hemático epidural por cefalea pospunción de duramadre-aracnoides severa e incapacitante es excelente. Calculo, en mis 35 años como anestesiólogo, haber aplicado unos 5 parches epidurales -prob., más- por perforación con aguja de Tuohy. En todos los casos la cefalea cedió de inmediato y permanentemente. Inyecto de 5 a 10 mL de sangre autóloga. ¿Absceso epidural postparche hemático? Existe, pero son casos muy aislados, infrecuentes a nivel mundial, y seguramente el causal es una técnica descuidada, contaminada, no aséptica al colocar el parche epidural, o por sangre séptica. He visto abscesos epidurales, pero no por parche hemático.

A continuación algunas referencias bibliográficas interesantes:

1. The subjective complications and efficiency of the epidural blood patch in the treatment of postdural puncture headache. PJ Tarkkila. Reg Anesth. Sep-Oct 1989;14(5):247-50. Complicaciones y eficacia del parche sanguíneo epidural se estudiaron retrospectivamente mediante un cuestionario enviado a 236 pacientes. También se estudiaron los registros hospitalarios. 196 pacientes respondieron el cuestionario. No se encontraron complicaciones importantes. Se señaló que el parche hemático epidural es seguro y eficaz. 84.5% de los encuestados tuvo una recuperación completa y permanente del dolor de cabeza en menos de 24 horas después de un solo parche de sangre epidural. De los que respondieron, el 42.3% estaban dispuestos a someterse nuevamente a una anestesia espinal en el futuro, cuando estuviera indicado, y únicamente si tuvieran la seguridad de recibir un parche de sangre epidural en el supuesto de que presentaran cefalea pospunción de duramadre-aracnoides.

2. A subdural abscess and infected blood patch complicating regional analgesia for labour. RE Collis. Int J Obstet Anesth. 2005 Jul;14(3):246-51. Presentamos 2 casos inusuales de infección después de analgesia neuroaxial para el trabajo de parto. El primer caso fue un absceso subdural que se presentó con dolor de espalda profundo siete días después de la analgesia combinada espinal-epidural para el trabajo de parto. El segundo fue una severa lumbalgia inflamatoria y septicémica que se presentó tres días después de la colocación del parche hemático epidural por cefalea pospunción de duramadre-aracnoides. Por su presentación complicada e inusual, el diagnóstico y el tratamiento de ambos casos se retrasaron inicialmente. [Ver artículo completo]

3. Subarachnoideal blood spread following epidural blood patch given to treat spontaneous intracranial hypotension: Can it cause neurological complications? Clin Neurol Neurosurg. 2016 Jan;140:43-6.
– Objetivo: Determinar la frecuencia de diseminación de sangre al espacio subaracnoideo después de la aplicación del parche hemático epidural (PHE) en una cohorte de personas con hipotensión intracraneal espontánea; y describir la evolución de estos pacientes.
– Pacientes y métodos: Cohorte de 106 pacientes con hipotensión intracraneal espontánea. SE tomaron tomografías axiales computarizadas de la columna vertebral después de la la clocación de un PHE lumbar y se revisaron los datos neurorradiológicos en busca de evidencia de hemorragia subaracnoidea.
– Resultados: Se detectó diseminación de sangre al espacio subaracnoideo en las tomografías axiales computarizadas de la columna vertebral después de la colocación del PHE en 9 de 106 pacientes con hipotensión intracraneal espontánea. Todos los pacientes presentaron una recuperación completa y no se observaron complicaciones neurológicas.
– Conclusiones: Se observó una baja incidencia de diseminación de sangre al espacio subaracnoideo después del PHE administrada para tratar la hipotensión intracraneal espontánea. Los casos de diseminación sanguínea al subaracnoideo no se asociaron con ninguna complicación de tipo neurológico o alteración de la eficacia del propio PHE.

4. Repeat epidural blood patch at the level of unintentional dural puncture and its neurologic complications: a case report. JA Clin Rep. 2019 Feb 28;5(1):14.
– Antecedentes: El parche hemático epidural (PHE) es eficaz para tratar la cefalea pospunción de duramadre-aracnoides (CPPD). En algunos casos, pocos, se requiere repetir el procedimiento para una curación completa. En raras ocasiones, pueden producirse efectos adversos graves. Presentamos un caso de un PHE con complicaciones neurológicas.
– Presentación del caso: Primigrávida. 40 años. Punción de duramadre-aracnoides no intencional en interespacio L2-3 durante un bloqueo neuroaxial espinal-epidural combinado para cesárea programada. La paciente presentó CPPD y se le trató con un PHE en L3-4. La CPPD recidivó y requirió otro PHE en L2-3, tras lo cual refirió dolores radiculares. Se confirmó el diagnóstico de hematoma subdural y aracnoiditis adhesiva. Sus síntomas se resolvieron parcialmente en los meses siguientes.
– Conclusión: Es prudente reconsiderar la recolocación de un PHE y evitar el interespacio de la anterior perforación de duramadre. Se justifica una evaluación exhaustiva para excluir lesiones tratables cuando ocurren efectos adversos.

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