Analgésicos antiinflamatorios no esteroides (AINEs)

Quisiera saber la experiencia de Uds., colegas anestesiólogos, sobre la administración de analgésicos antiinflamatarios no esteroideos (AINES), para tratar el dolor agudo en el posoperatorio. [Dr. José Raúl La Rosa H. 15 febrero 1999. Hosp. Domingo Guzmán Lander. Barcelona, Venezuela]

Resp. 1. Dr. Ernesto Maldonado Carreño. 24 febrero 1999. Centro Médico Quirúrgico. Celaya, Guanajuato, México. El uso de AINES para el tratamiento del dolor agudo posoperatorio es sin lugar a dudas un gran recurso, sobre todo mediante su empleo con la técnica de prevaciamiento, el único inconveniente es en aquellas intervenciones particularmente sangrantes (amigdalectomía, ritidectomía…). La SOBA (Society Office Based Anesthesia) ha sugerido que sean prohibidos en el perioperatorio.

Resp. 2. Dr. Enrique mancha. 5 marzo 1999. Hosp. Ginecología y Obstetricia. Monterrey, Nuevo León, México. En nuestra localidad el empleo de los AINES está tan popularizado que incluso con el empleo de analgesia epidural posoperatoria se emplean como terapia complementaria para el manejo del dolor posoperatorio. En algunas ocasiones, posiblemente, no son indispensables para controlar el dolor, pero sí por su efecto antiinflamatorio. Al manejar esta combinación prácticamente se obtienen escalas verbales análogas del dolor de 0.

Resp. 3. Dr. Jorge Espinosa Contreras. 13 marzo 1999. Tepic, Nayarit, México. Los AINES son un gran recurso analgésico. Estamos manejando la infusión intravenosa de diclofenaco más butilhioscina para cirugía abdominal (colecistectomía, histerectomía) con buenos resultados.

Resp. 4. Dr. Carlos L. Rosasco. 25 marzo 1999.  Hosp. CASMU. Montevideo, Uruguay. Los analgésicos AINES los utilizamos, además de controlar el dolor agudo posoperatorio, como nalagesia preventiva, preemptive o anticipada; es decir, administrarlos antes de que aparezca el dolor. Suministramos en la inducción de la anestesia ketoprofeno 200 mg. En pediatría, como medicación preanestésica paracetamol 10-15 mg/kg vía oral. La analgesia preventiva otorga muy buenos resultados posoperatorios.

Resp. 5. Dr. Jorge Espinosa Contreras. 23 abril 1999. ISSSTE. Tepic, Nayarit, México. Estoy asesorando una tesis de residencia sobre un estudio comparativo con analgésicos posoperatorios. Estamos enfocados en la combinación diclofenaco 100 mg más bicarbonato de sodio 1 mL más butilhioscina en una solución glucosada o fisiológica 200 mL para pasar en 2-4 horas IV en el posoperatorio de colecistectomía abierta o laparoscópica, histerectomía abdominal. Nuestros resultados han sido satisfactorios.

Resp. 6. Dr. Oscar Muñoz. 1 octubre 2000. Hosp. San Bernardo. Salta, Argentina. El manejo de AINES en el perioperatorio debe ser juicioso y vigilante. No se recomienda administrarlos por más de 72 h porque son nefrotóxicos.

Resp. 7. Dr. Miguel Ángel Paladino. 9 octubre 2000. Hosp. Garrahan. Buenos Aires, Argentina. El campo de acción de los analgésicos AINES se ampliará en la medida que se confirman y popularicen los efectos centrales de estas drogas. Los mecanismos periféricos hasta ahora propuestos, no explican ciertos efectos. ¿Por qué los glucocorticoides no son potentes analgésicos? ¿Tienen los mismos efectos periféricos que los analgésicos AINES? Se han propuesto mecanismos en el receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), serotonina y adrenalina, además, de efecto sobre prostaglandinas centrales. Los efectos del diclofenaco y su leve efecto de sedación son del año 1992 y, con una dosis de carga de 1-1.2 mg/kg, el despertar de la anestesia es más lento, luego de haberlo administrado 90 min antes.

A continuación algunas referencias bibliográficas de interés:

1. Basic pharmacology of non-opioid analgesics. Kaufman G. Nursing Standard. 2010;24(39)55-61. Los analgésicos no opioides, como el ácido acetilsalicílico (AAS, aspirina) los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y el paracetamol (acetaminofen), se utilizan ampliamente en el tratamiento del dolor, hipertermia e inflamación. Cada uno tiene ventajas terapéuticas y desventajas. Los analgésicos no opiáceos como el paracetamol, AAS y AINES se encuentran entre los más utilizados de todos los analgésicos. Su uso principal es el tratamiento del dolor leve a moderado, pero también tienen efectos antipiréticos y antiinflamatorios. [Ver artículo completo]

2. Non-opioid analgesics for pain management following ambulatory surgery: a review. M Warren-Stomberg. Minerva Anestesiol. 2013 Sep;79(9):1077-87. El tratamiento del dolor multimodal, que combina analgésicos con diferentes modos de acción para minimizar la aparición de efectos secundarios, proporciona un tratamiento del dolor seguro y eficaz después de la cirugía ambulatoria, convirtiéndose en un estándar. Siempre que sea posible, se recomienda la aplicación de anestesia local para disminuir las aferencias nocivas en cirugía y disminuir el dolor posoperatorio. Suministrar analgésicos orales como el paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos (AINES) o inhibidores selectivos de la Cox-II desde antes de la inducción de la anestesia para proporcionar concentraciones terapéuticas eficaces al final de la cirugía es una forma sencilla y fácil de facilitar la recuperación. Una sola dosis intravenosa preoperatoria de dexametasona no solo es eficaz para reducir náuseas y vómitos posoperatorios, sino también para mejorar la recuperación posquirúrgica y disminuir el dolor. Se puede usar pregabalina para mejorar aún más la recuperación y el manejo del dolor.

3. Paracetamol: mechanism of action, applications and safety concern. Marta Jozwiak-Bebenista. Acta Poloniae Pharmaceutica – Drug Research, 2014;71(1):11-23. El paracetamol (acetaminofén) es uno de los analgésicos y antipiréticos más populares y más utilizados en todo el mundo, disponible sin receta, tanto en mono como multicomponentes. Es el analgésico de elección en pacientes que no pueden ser tratados con antiinflamatorios no esteroideos (AINES) como en personas con asma bronquial, ulcus péptico, hemofilia, alergia a los salicilatos, menores de 12 años, embarazadas o mujeres que amamantan. Tratamiento de primera línea en dorsolumbalgia por osteoartritis. El mecanismo de acción es complejo e incluye los efectos de los procesos de antinocicepción tanto periférico (inhibición COX) como central (COX, vía neuronal descendente serotoninérgica, vía L-arginina/óxido nítrico, sistema cannabinoide) y mecanismo “redox”. Es bien tolerado y produce pocos efectos secundarios en el tracto gastrointestinal, sin embargo, a pesar de que, cada año, se ha registrado un número cada vez mayor de casos registrados de intoxicación hepática inducida por paracetamol en todo el mundo. Dado el creciente problema de la seguridad del acetaminofén, se cuestiona la validez de la venta del medicamento sin receta. Cuando se toma de forma habitual y en dosis elevadas (>4 g/día), existe el riesgo de efectos secundarios graves. [Ver artículo completo]

4. Postoperative non-opioid analgesics management. Presse Med. 2015 Jun;44(6 Pt 1):601-9. La morfina, que es el analgésico de referencia, tiene sus límites. La disminución del consumo de morfina y la analgesia multimodal son partes integrales de un moderno tratamiento del dolor posoperatorio. La combinación de varios analgésicos tiene como objetivo mejorar el control del dolor y la relación entre el efecto analgésico y los efectos secundarios. El nefopam (fenazocina), paracetamol, antiinflamatorios no esteroides y esteroides son los analgésicos no opioides prescritos con más frecuencia en Francia. Se pueden administrar solos o en combinación con o sin morfina en el posoperatorio. El beneficio analgésico de cada uno de estos agentes y sus asociaciones es variable.

5. Safety of metamizole: a systematic review of the literature. S. Andrade. Clinical Pharmacy and Therapeutics 2016.
– Antecedentes: El metamizol fue retirado del mercado en los Estados Unidos y varios países europeos luego de informes de agranulocitosis fatal entre los usuarios, pero todavía está disponible en muchos países de Europa, América del Norte, América del Sur y Asia. Durante las últimas décadas, se han realizado varios estudios epidemiológicos para cuantificar el riesgo de agranulocitosis y otros efectos adversos asociados con el metamizol y otros analgésicos no narcóticos.
– Objetivo: Realizar una revisión sistemática de la seguridad del metamizol.
– Métodos: Los estudios epidemiológicos publicados entre el 1 de enero de 1980 y el 15 de diciembre de 2014 se identificaron mediante búsquedas sistemáticas en PubMed y Google Scholar. También se revisaron artículos seleccionados para identificar estudios potencialmente relevantes. Los estudios incluidos en esta revisión se centraron en la seguridad del metamizol, es decir, en resultados como anomalías hematológicas, hemorragia gastrointestinal, anafilaxia y hepatotoxicidad. Dos investigadores del estudio revisaron de forma independiente los resúmenes y artículos para determinar los estudios relevantes de acuerdo con criterios preespecificados.
– Resultados y discusión: 22 artículos cumplieron los criterios de evaluación. La mayoría de los estudios que evaluaron la agranulocitosis indicaron un mayor riesgo asociado con metamizol, con estimaciones de riesgo relativo (RR) que van desde 1.5 (IC95% 0.8-2.7) a 40.2 (IC95% 14.7-113.3). Los resultados de 3 estudios de casos y controles no sugieren relación alguna entre metamizol y anemia aplásica. De los 5 estudios de casos y controles que evaluaron el riesgo de hemorragia digestiva alta, 4 encontraron un aumento del riesgo estadísticamente significativo asociado con el metamizol (estimaciones de RR de 1.4 a 2.7). No hay pruebas suficientes para determinar si el metamizol aumenta el riesgo de otros resultados (p. ej., efectos hepáticos, anafilaxia, anomalías congénitas). Pocos estudios evaluaron los efectos de la dosis, la vía de administración o la duración de la terapia.
– Conclusión: Los estudios publicados informaron diferencias en la magnitud del riesgo de resultados adversos asociados con el uso de metamizol y, a menudo, tenían tamaños de muestra pequeños y una serie de otras limitaciones que pueden haber sesgado los resultados. Se necesitan más investigaciones para cuantificar mejor los riesgos potenciales asociados con el metamizol en comparación con otros analgésicos no narcóticos. [Ver artículo completo]

6. Non-opioid analgesics in adults after major surgery: systematic review with network meta-analysis of randomized trials. V Martinez. Br J Anaesth. 2017 Jan;118(1):22-31.
– Antecedentes: La morfina y analgésicos distintos de morfina (ADM) se utilizan para tratar el dolor posoperatorio en cirugía mayor. Sin embargo, todavía no está claro qué ADM proporcionan el mejor perfil de eficacia y seguridad.
– Métodos: Los estudios aleatorios de cualquier ADM solo o cualquier combinación de ADM en comparación con placebo u otro ADM en adultos sometidos a cirugía mayor y que reciben analgesia controlada por el paciente con morfina se incluyeron en un metanálisis en red. Los resultados fueron el consumo de morfina, dolor, incidencia de náuseas, vómitos a las 24 h y efectos adversos graves.
– Resultados: 135 estudios (13,287 pacientes) que evaluaron 14 ADM solos o en combinación. Para todos los resultados, las comparaciones con placebo estuvieron sobrerrepresentadas. Pocos estudios evaluaron combinaciones de dos ADM y ninguno la combinación de tres o más. El metanálisis en red encontró que la disminución del consumo de morfina fue mayor con la combinación de dos ADM (acetaminofén + nefopam; acetaminofén + AINE; tramadol + metamizol): -23.9 (IC95%: -40; -7.7), -22,8 (-31.5; -14) y -19.8 (35,4; -4,2) mg por 24 h, respectivamente. Para los ADM utilizados solos, la disminución del consumo de morfina fue mayor con los agonistas alfa-2, AINES e inhibidores de la COX-2. Al considerar el riesgo de náuseas, los AINES, corticosteroides y agonistas alfa-2 administrados solos fueron los más eficaces (OR 0.7 [IC95%: 0.6-0.8]; 0.36 [0.18-0.79]; 0,41 [0.15-0.64], respectivamente). La escasez de datos sobre efectos adversos graves no permitió evaluar el equilibrio entre eficacia y seguridad.
– Conclusiones: La combinación de acetaminofén (paracetamol) con un AINE o nefopam fue superior a la mayoría de los ADM utilizados solos, en la reducción del consumo de morfina. La eficacia fue mejor con tres ADM utilizados solos (agonistas alfa-2, AINES e inhibidores de COX-2) y menos con tramadol y acetaminofén. No hay suficientes datos en los estudios que informen sobre eventos adversos.

7. Metamizole (Dipyrone) as an Alternative Agent in Postoperative Analgesia in Patients with Contraindications for Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. Jorieke Konijnenbelt-Peters. Pain Pract 2017;17(3):402-408.
– Objetivo: Los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) tienen un papel importante en el tratamiento multimodal del dolor. En pacientes en quienes está contraindicado suministrar AINES el manejo del dolor es un desafío. Una reciente guía holandesa de anestesiología recomienda la utilización de metamizol (dipirona) en estos pacientes. El metamizol es un fármaco controvertido, y anteriormente se desaconsejaba su uso debido al riesgo de agranulocitosis. Analizamos si el metamizol podría ser una alternativa a los AINE y opioides clásicos en el manejo del dolor posoperatorio a pesar de este inconveniente.
– Método: Revisión de la literatura e investigación de farmacovigilancia basada en registros de efectos adversos de la Organización Mundial de la Salud.
– Resultados: El metamizol es causal de menos úlceras gástricas y duodenales que otros AINES no selectivos y el riesgo de hemorragia es limitado. Se desconoce si es más seguro que un AINE no selectivo combinado con un inhibidor de la bomba de protones (omeprazol, p. ej.). Aunque metamizol parece ser seguro para la función renal en voluntarios sanos, faltan datos en pacientes de alto riesgo (p. ej., falla cardíaca o renal). La incidencia de agranulocitosis inducida por metamizol es controvercial, y es probable que el riesgo esté limitado en el posoperatorio a corto plazo en pacientes cardiópatas o nefrópatas.
– Conclusión: Aunque no existe una evidencia absoluta, el metamizol es más seguro para el aparato gastrointestinal y renal en comparación con otros AINES, y alternativamente podría usarse en pacientes con mayor riesgo gastrointestinal y renal. El riesgo de agranulocitosis inducida por metamizol es muy bajo. [Ver artículo completo]

8. Non-opioid analgesics. Jitka Fricová. Spring 2018;157(2):74-78. Los analgésicos no opioides se utilizan para tratar el dolor agudo y crónico leve y moderado. Pueden usarse como monoterapia; sin embargo, tienen mayor eficacia en combinación con opioides fuertes y débiles. A diferencia de los opioides, el uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos no genera dependencia física. Una de las principales desventajas de los analgésicos AINES es el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales, especialmente sangrado en el tracto digestivo. Esto aumenta especialmente en la enfermedad ulcerosa y en dosis más altas, pero también en los ancianos (mayores de 65 años), también con la administración concomitante de corticosteroides, anticoagulantes u otros AINES.

9. Adverse drug reactions of non-opioid and opioid analgesics reported to Croatian national authority from 2007 to 2014. Acta Med Acad. 2017 Nov;46(2):94-104.
– Objetivo: Las reacciones adversas a fármacos (RAF) se observan con cierta frecuencia en los servicios de salud ya sea por debilidades del sistema, errores o variabilidad biológica de cada paciente. Los analgésicos se utilizan frecuentemente y es de esperarse que con el aumento en la administración de analgésicos se espere un mayor número de reacciones adversas a los analgésicos. El objetivo de este estudio fue analizar las reacciones adversas por analgésicos no opiodes y opioides notificadas a la Croatian Agency for Medicinal Products and Medical Devices (HALMED) de 2007 a 2014.
– Métodos: HALMED proporcionó datos sobre el nombre genérico del fármaco, el año del informe de la RAF, tipo de informe, institución, persona que informa, edad del paciente, sexo y tipo de RAF.
– Resultados: En el período analizado se notificaron 796 RAF (analgésicos), de las cuales 367 (46%) fueron RAF graves. El número de informes de RAF aumentó durante el período analizado. Hubo 20 analgésicos que tuvieron ≥5 notificaciones, lo que representa 597 (75%) de todas las notificaciones de RAF para analgésicos. Los informes de reacciones adversas más frecuentes de esos 20 analgésicos se referían a fármacos individuales (n = 16; 80%). La mayoría de los informes de RAF fueron presentados por médicos (n = 257; 43%), seguidos por farmacéuticos (n = 252; 42%). La mayoría de los efectos secundarios (n = 572; 96%) fueron informados de forma espontánea a través de formularios apropiados por pacientes o profesionales de la salud. Las RAF se notificaron con mayor frecuencia en mujeres (n = 352; 59%) y la mayoría de ellas se produjeron en adultos (n = 354; 59%). Las reacciones adversas más frecuentes de analgésicos opioides y no opioides se notificaron clínicamente en la piel y membranas mucosas. La mayoría de las reacciones adversas graves fueron por analgésicos opioides.
– Conclusión: El número de informes de RAF en Croacia aumenta continuamente y un número considerable de ellos se refiere a RAF graves.

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