El parche de sangre epidural es un hematoma iatrogénico: ¿sintomático o asintomático? (síndrome de hipotensión intracraneal espontánea)

Epidural blood patch is an iatrogenic epidural hematoma: asymptomatic or symptomatic? This is the question. Narouze S. Reg Anesth Pain Med 2020;45:1-4.

El parche hemático epidural (PHE) se refiere a la inyección de sangre autóloga en el espacio epidural con la intención de sellar u obstruir un desgarro o perforación de la duramadre-aracnoides y detener la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR).

Introducido por primera vez hace más de medio siglo como tratamiento para la cefalea pospunción de duramadre (CPPD). También se utiliza para tratar la cefalea por hipotensión intracraneal (HIC) espontánea por fuga de LCR. La HIC espontánea es un síndrome clínico debido a la pérdida de volumen de líquido cefalorraquídeo, generalmente secundario a su fuga por defectos estructurales de la duramadre espinal o trauma.

En Regional Anesthesia & Pain Medicine, Martin, de manera similar en otro artículo reciente de la misma revista, Pagani-Estévez y colegas coinciden en que un mayor volumen de sangre en el parche epidural es más efectivo para tratar la HIC. La inyección epidural de sangre en el espacio epidural produce un efecto de masa, disminuyendo la distensibilidad del espacio epidural y aumentando la presión del espacio subaracnoideo, provocando un desplazamiento cefálico del LCR hacia el compartimento craneal más rostral. Este efecto sostenido de masa se observa muy bien con la resonancia magnética nuclear. La inyección epidural de sangre produce una masa (hematoma) focal en el lugar de la inyección que comprime el saco tecal y raíces nerviosas. Este efecto de masa se presenta las primeras horas, desintegrándose el coágulo gelificado a las 7 horas, dejando una capa gruesa de coágulo maduro sobre la parte dorsal del saco tecal.

Por lo tanto, el PHE es de hecho un «hematoma epidural iatrogénico». Es posible que no solo la cantidad de sangre inyectada en el espacio epidural pueda provocar síntomas neurológicos, también la disminución de la distensibilidad del espacio epidural o una combinación de ambos lo podría producir.

La persistencia o recurrencia de la cefalea después de la aplicación de un PHE y que no tiene relación postural alguna debe alertar al médico sobre una patología y  pronóstico potencialmente fatal.

En 1960 se describió por primera vez la aplicación de únicamente 2 mL de sangre autóloga en el PHE; con el paso de los años la técnica ha evolucionado considerablemente. Una década más tarde, se publicó la primera serie de casos de PHE con 10 mL de sangre que reportó una tasa de éxito superior al 90%. 7. No fue hasta 1980 que se introdujo un volumen relativamente grande de 20 mL.

Generalmente, el volumen varía en función de la indicación, ya sea CPPD o cefalea por HIC. Para la CPPD, la práctica más extendida son 15 a 20 mL. De hecho, esta práctica está respaldada por los resultados del estudio sobre PHE con 20 mL de sangre autóloga para brindar el mayor alivio en el tratamiento de la CPPD después de una punción dural no intencional en pacientes obstétricas.

En el caso de la cefalea por síndrome de HIC por fuga de LCR falta consenso sobre la cantidad óptima de sangre que debe aplicarse en el espacio epidural, ya que hay más variables que en la perforación de duramadre-aracnoides por aguja de Tuohy o espinal. En vista de la incertidumbre de la ubicación de las lesiones -desgarros- de la duramadre y fuga de LCR que se asocian con el síndrome de HIC, la inyección de volúmenes más grandes de sangre autóloga son una práctica común en este entorno. [Ver artículo completo]

A continuación otros artículos de interés:

1. Clinical features of spontaneous spinal epidural hematoma. Fumihiko Eto. J Rural Med. 2019 Nov;14(2):206-210.
– Objetivo: El hematoma epidural espontáneo es raro y, por tanto, difícil de diagnosticar. Este estudio evaluó las características clínicas de esta patología en pacientes ingresados ​​en nuestro hospital.
– Pacientes y métodos: Evaluamos a 12 pacientes con hematoma epidural espontáneo tratados en nuestro hospital. Investigamos las siguientes variables: comorbilidades, fármacos utilizados, síntomas iniciales, nivel epidural afectado, si fueron transportados al hospital en ambulancia, departamento donde se evaluó por primera vez, lesión de masa en la tomografía axial computarizada (TAC) con ajustes de ventana de tejido blando, intervalo de tiempo entre síntomas iniciales y diagnóstico, tratamiento recibido y clasificación de Frankel al ingreso y alta.
– Resultados: 5 pacientes refirieron el uso de antiplaquetarios o anticoagulantes. Todos los pacientes de este estudio informaron inicio agudo y severo del dolor como síntoma inicial, y 10 pacientes informaron algún grado de parálisis acompañado de dolor. Con respecto al nivel del hematoma, la región cervical fue el sitio más común de afectación (n = 7). 10 pacientes fueron trasladados al hospital por la noche en ambulancia. 5 pacientes visitaron por primera vez el Departamento de Medicina Interna. 7 pacientes presentaron una lesión de masa en la TAC con ajustes de ventana de tejido blando. El intervalo de tiempo entre el inicio de síntomas y diagnóstico osciló entre 2 h y 6 días. Tres y 9 pacientes recibieron tratamiento conservador y quirúrgico, respectivamente. Ningún paciente empeoró en la clasificación de Frankel.
– Conclusión: La aparición aguda de dolor severo fue el síntoma clínico más característico. El hematoma epidural espontáneo debe incluirse en el diagnóstico diferencial. La TAC puede descartar enfermedad cerebrovascular y enfermedad cardiovascular, y detectar específicamente un hematoma. Subsecuentes imágenes por resonancia magnética nuclear (RMN) pueden diagnosticar un hematoma epidural espontáneo en cualquier etapa temprana.

2. Iatrogenic Spinal Epidural Hematoma Associated with Intracranial Hypotension. Sameer S Ali. Cureus 2019 Mar 4;11(3):e4171. Las inyecciones epidurales de esteroides (IEE) son una de las pocas modalidades que se utilizan actualmente para tratar el dolor espinal crónico. Hay dos enfoques: IEE interlaminares y IEE transforaminal. Las complicaciones por estos métodos son raras, pero una de ellas es la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) que conduce a hipotensión intracraneal (HIC). Aún más raro es el desarrollo de un hematoma epidural post IEE. Curiosamente, todavía no se establece una relación entre HIC y hematoma epidural post IEE. Incluso las características de un hematoma epidural post IEE no están bien definidas ya que existen diferentes teorías sobre cómo se desarrolla y si se trata de sangre arterial o venosa. Nuestro caso es único, ya que parece que nuestro paciente no había desarrollado uno, sino ambos síntomas clínicos que respaldaban la HIC por fuga de LCR iatrogénica por la inyección epidural cervical de esteroides y, además, las imágenes demostraron un hematoma epidural torácico. No está claro si la inyección condujo directamente a la fuga espinal que provocó la hipotensión intracraneal, que luego provocó la formación del hematoma o si la inyección provocó tanto la HIC como la formación del hematoma independientemente entre sí. Desde el punto de vista de la práctica clínica, dado que nuestro caso hace sospechar que el hematoma epidural torácico se asoció con HIC, y existe la posibilidad de que el hematoma se haya formado en el contexto de la HIC, entonces es posible que sea necesario aplicar parches hemáticos epidurales autólogos para prevenir la formación espontánea de hematomas. Indudablemente que se necesitan más estudios que incluyan variables como los factores de coagulación comparando sangre arterial y venosa. También es interesante considerar por qué el hematoma epidural no coaguló y obstruyó la fuga de LCR. Esto, finalmente, merece más estudios para cambiar la forma en que manejamos a los pacientes con inyección epidural cervical terapéutica que desarrollan una fuga de LCR junto con un hematoma epidural.

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