¿Neostigmina para el tratamiento de la cefalea pospunción de duramadre-aracnoides?

Suena interesante un tratamiento con neostigmina para eliminar la cefalea pospunción de duramadre; sin embargo, la evidencia médica no apoya la efectividad de este anticolinesterásico contra la cefalea. A continuación algunas referencias al respecto…

1. Addition of Neostigmine and Atropine to Conventional Management of Postdural Puncture Headache: A Randomized Controlled Trial. Ahmed Abdelaal Ahmed Mahmoud. Anesth Analg. 2018 Dec;127(6):1434-1439.
– Antecedentes:
la cefalea pospunción de duramadre-aracnoides (CPPD) carece de un tratamiento estándar absoluto basado en la evidencia. Un paciente tratado con neostigmina por CPPD grave impulsó este estudio.
– Métodos: Estudio aleatorizado, controlado, doble ciego comparó la administración de atropina-neostigmina (n=41) versus placebo de solución salina normal (n=44) para el tratamiento de la CPPD, además del manejo conservador de 85 pacientes con hidratación y analgésicos. El resultado primario fue una puntuación en la escala analógica visual del dolor ≤3 a las 6, 12, 24, 36, 48 y 72 horas después de la intervención. Los resultados secundarios fueron la necesidad de la aplicación de un parche hemático epidural con sangre autóloga, rigidez del cuello, náuseas y vómitos. Los pacientes recibieron atropina 10 mcg/kg + neostigmina 20 mcg/kg intravenoso o un volumen igual de solución salina 0.9%.
– Resultados: EVA del dolor fueron significativamente mejores (P<0.001) con atropina-neostigmina que con solución salina 0.9% en todos los intervalos de tiempo después de la intervención. Ningún paciente del grupo atropina-neostigmina requirió un parche sanguíneo epidural en comparación con 7 (15.9%) en el grupo de placebo (P<0.001). Los pacientes no requirieron más de 2 dosis de atropina-neostigmina. No hubo diferencias entre los grupos en la rigidez del cuello, náuseas o vómitos. Efectos adversos como cólicos abdominales, espasmos musculares e hiperactividad de la vejiga urinaria ocurrieron solo en el grupo atropina-neostigmina (P<0.001).
– Conclusiones: Atropina-neostigmina intravenosa fue eficaz en el tratamiento de la CPPD después de 2 dosis. La neostigmina puede atravesar el plexo coroideo pero no la barrera hematoencefálica. Los efectos centrales de ambos fármacos influyen tanto en la secreción de líquido cefalorraquídeo como en el tono vascular cerebral, que son los principales cambios fisiopatológicos de la CPPD. Los resultados son consistentes con estudios previos e informes clínicos de actividad de neostigmina.

2. Questions Regarding the Use of Neostigmine-Atropine to Treat Postdural Puncture Headache Anesth Analg. 2019 Jun;128(6):e126-e127. Leímos el artículo titulado Addition of Neostigmine and Atropine to Conventional Management of Postdural Puncture Headache, de Abdelaal. El efecto máximo de la neostigmina para revertir el bloqueo neuromuscular se presenta aprox., a los 10-15 min y la duración de la acción es de 55 a 75 min. Aunque los autores describieron una posible vasoconstricción mediada por neostigmina, parece poco probable que dure más de 2 horas. Los autores han sugerido que el aumento de la secreción de líquido cefalorraquídeo también puede ser un mecanismo para la resolución de los síntomas. Pero no aclaran cómo ayudará con la pérdida de líquido cefalorraquídeo del sitio de la perforación de la duramadre-aracnoides. [Ver artículo completo]

3. Neostigmine. Grant A Neely. 2021 Jan. NCBI Bookshelf. National Library of Medicine, National Institutes of Health. [Ver artículo completo]

4. Dr. Luis Higgins. 17 marzo 2021. Hosp. San Ángel Inn Chapultepec. Ciudad de México. Personalmente descarto el tratamiento de la CPPD con atropina/neostigmina intravenosa. Para cefalea leve-moderada, tratamiento farmacológico (analgésicos, dexametasona, ergotamínicos, triptanos, mayor hidratación vía oral, descanso relativo); moderada-severa, parche hemático epidural con sangre autóloga (10 mL). Si la cefalea pospunción de duramadre es incapacitante para el paciente, parche hemático sin duda alguna.

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